楊艷秋 徐萍 陳淑杰

機械通氣是治療新生兒疾病、搶救危重患兒生命必不可少的儀器之一。特別是治療新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、胎糞吸入綜合征及新生兒肺透明膜病等嚴重疾病中起到很重要的作用，但其并發(fā)感染較常見，機械通氣相關(guān)性感染包括肺炎、鼻導(dǎo)管處感染、敗血癥等。尤其以肺炎較為常見，稱為機械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)。VAP是指應(yīng)用機械通氣治療48 h后和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥［1］，VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴重的類型。

1 新生兒相關(guān)性肺炎發(fā)生(VAP)的原因

1.1 機械通氣的時間 近年來強調(diào)口腔和胃腸道定植的細菌吸入導(dǎo)致VAP為其主要機制，屬于內(nèi)源性感染。正?？谘什糠置谖镏校? ml含有107～108個細菌，即使吸入0.01 ml都會有大量細菌進入肺部而導(dǎo)致肺部感染。新生兒機械通氣持續(xù)通氣時間越長，發(fā)生VAP的機率越大［2］。

1.2 感染途徑 呼吸機管道、濕化罐、復(fù)蘇器等消毒不嚴，醫(yī)護人員不注意手衛(wèi)生是造成外源性感染的重要原因，使用上述器械患者痰培養(yǎng)與上述各部分的培養(yǎng)一致菌種達98%［3］。有研究對上機24 h呼吸機管道和管內(nèi)凝聚液的細菌定植情況進行調(diào)查，近患兒端的細菌污染率及濃度均高，機械通氣后迅速定植，2 h定植率為63%，12 h為64%，24 h為80%，凝聚形成速度平均30 ml/h，24 h后細菌濃度達2×105/ml，病菌通常與患兒痰分離出的一致，提示患兒口咽寄居的微生物是管道污染的原始來源，高污染率的凝聚液是VAP 的重要危險因素［3］。

1.3 抗酸劑的應(yīng)用及體位因素 正常情況下胃內(nèi)保持無菌狀態(tài)，pH值相對穩(wěn)定，但是疾病狀態(tài)改變了胃液的酸度，特別是重癥患兒，呼吸衰竭的患者使用一些抗酸藥物，降低了胃內(nèi)的酸度，易發(fā)生胃內(nèi)細菌的感染。

1.4 新生兒呼吸道生理特點 新生兒氣道相對狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富及纖毛運動差，容易發(fā)生感染，而且可導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)呼吸困難。低體重兒及早產(chǎn)兒免疫功能發(fā)育差，從而容易發(fā)生感染。

1.5 有創(chuàng)性操作 經(jīng)鼻或口插管時，增加了將口咽部的微生物直接接種于下呼吸道的危險性;氣管插管會破壞會厭部的正常屏障，減弱咳嗽反射及纖毛運動，氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的瘀積和下漏，使細菌極易進入支氣管和肺部。

1.6 濫用抗生素 臨床上為了患兒的存活率，難免要是使用一些抗生素來達到抗炎、消炎的目的。但是對于沒有感染的患兒使用廣譜的抗生素也會具有潛在的危害。對ICU內(nèi)患兒不針對性使用抗生素，不僅導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)，同時也增加了發(fā)生嚴重的交叉感染的危險。

1.7 VAP的致病菌，病原菌均為耐藥菌，銅綠假單胞菌和鮑

氏不動桿菌在VAP病菌中分離率居第1、3位。

2 VAP的預(yù)防

VAP是ICU最常發(fā)生的院內(nèi)感染性疾病，加強預(yù)防及合理用藥是控制該病的重要措施。

2.1 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，按照新生兒ICU的規(guī)范實施管理。保持病房清潔無菌，做好空氣消毒，采用循環(huán)風紫外線消毒器。

2.2 嚴格執(zhí)行操作規(guī)范;醫(yī)護人員在檢查、操作和護理前、后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手液洗手，或用速干手消毒液;潔芙柔消毒凝膠等，尤其是機械通氣的過程中要帶一次性無菌手套，每次接觸到呼吸道分泌物后均應(yīng)有效洗手。

2.3 在使用呼吸機時，氣管插管要快速準確，動作要輕、穩(wěn)、準盡量避免氣道的機械性損傷，使用一次性插管、吸痰管。

2.4 加強口腔護理，每日用無菌生理鹽水和2%碳酸氫鈉清潔口腔2～3次。

2.5 加強對管道的無菌化管理，定期消毒、滅菌，然后進行監(jiān)測，每次監(jiān)測要有記錄，最好采用一次性管道，避免交叉感染。

2.6 預(yù)防應(yīng)急性潰瘍盡量不使用抗酸藥。

2.7 減少通氣時間。氣管導(dǎo)管生物膜是 VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床上應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔出氣管導(dǎo)管或盡早使用鼻面罩機械通氣治療，減少感染的機會。

2.8 改善全身狀態(tài)，加強營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡，預(yù)防性使用免疫球蛋白、α-干擾素及等藥物增強免疫力。

3 抗生素的合理應(yīng)用

3.1 感染性標本細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果為藥物根據(jù)，選用有效的抗菌藥。

3.2 根據(jù)以前的VAP病例，推測最有可能的病原菌及其對抗生素的敏感性，以及當?shù)氐牧餍胁W(xué)研究和從同一患者病原菌培養(yǎng)的結(jié)果選用。

3.3 根據(jù)臨床情況，尤其是以前的住院史和/(或)患肺炎以前的機械通氣史，以及是否存在以前有抗生素的使用。

3.4 抗生素的抗菌譜。

3.5 嚴格執(zhí)行抗生素的使用原則，有效的控制感染，注意劑量、濃度和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。密切注意患者體內(nèi)的正常菌群失調(diào)，以減少VAP的發(fā)生。

［1］梁志科，劉朝暉.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(1);148-150.

［2］于風琴，郭在晨，徐淑玲.新生兒機械通氣并下呼吸道感染感染分析.實用兒科臨床雜志，2002，17(4);428-429.

［3］余加林，吳仕孝.機械通氣相關(guān)性感染研究進展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊，1998，25(1):10-12.