264001 濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 李中華 郭旭 孫劍利

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，傳統(tǒng)治療方法有保守治療(推拿、按摩、牽引等)和手術(shù)治療。近年來又出現(xiàn)微創(chuàng)介入療法，膠原酶溶解術(shù)就是其中最成熟的一種。我科用膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥128例，效果顯著，報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 患者128例，男82例，女46例；年齡20～60歲，平均39歲；病史在3個月～12年；所有患者均經(jīng)CT或MRI結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為腰椎間盤突出癥，其中病變位于L3-4者13例，L4-5者86例，L5～S1者29例，共累及157個椎間盤。所有患者均簽署膠原酶溶解術(shù)知情同意書，并行心電圖、胸片、出凝血系列、血尿便常規(guī)檢查。

1.1.2 入選標準 參照經(jīng)皮腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)規(guī)范化條例(討論稿)[1]：①所有患者均有典型腰痛或腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)癥狀，CT或MRI證實椎間盤突出且突出部位與臨床癥狀、體征相吻合。②患者經(jīng)2～4周保守治療效果欠佳者。

1.1.3 排除標準 ①合并骨性椎管狹窄或黃韌帶肥厚。②合并有嚴重的馬尾癥狀。③突出的椎間盤鈣化或骨化。④椎體Ⅱ度以上滑脫。⑤有出血傾向。⑥過敏體質(zhì)。⑦精神病或術(shù)中不能配合的患者。⑧心、肝、肺、腦嚴重器質(zhì)性疾患。⑨對本療法有異議者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前30 min靜脈推注質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖注射液20 mL，地塞米松10 mg，以防止過敏反應。②給患者介紹治療方法，消除術(shù)前緊張情緒，術(shù)前可給予適量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛劑。

1.2.2 膠原酶溶解術(shù)方法的選擇 ①單純性腰椎間盤側(cè)后方突出，并伴有一側(cè)下肢放射性坐骨神經(jīng)痛，首選盤外注射。②膨出或中央型突出，下腰痛或雙下肢交替性坐骨神經(jīng)痛，首選盤內(nèi)注射。③突出物直徑大于10 mm，盤外注射效果不理想，可酌情選用盤內(nèi)外聯(lián)合注射。

1.2.3 手術(shù)過程

1.2.3.1 椎間孔入路盤外注射溶解術(shù)操作方法[1]患者取側(cè)臥位于透視檢查床上，透視定位于椎間盤突出的椎間隙，向患側(cè)旁開6～8 cm作為穿刺進針點。消毒、鋪巾后用質(zhì)量濃度為0.02 g/mL的利多卡因5 mL對穿刺針道局部麻醉，以18號穿刺針與腰骶部水平面呈45°～60°角斜穿刺(L5～S1椎間隙者同時針尾向頭端傾斜15°～30°角穿刺)，直指椎間孔上1/3與下2/3交界處；針尖進入硬膜外有落空感時行負壓試驗；側(cè)位透視針尖位于椎間孔上1/3與下2/3交界處。正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣。經(jīng)空針抽吸，無腦脊液流出。測定負壓：空針內(nèi)抽少量空氣，經(jīng)穿刺針推注，無阻力即為負壓(說明針尖位于硬膜外腔)。確定針尖位置后，注入1 mL非離子型造影劑(歐乃派克、碘吡樂、伊索顯)，當造影劑在硬膜前方呈線狀分布則提示穿刺成功。用5 mL生理鹽水稀釋的1 200 U膠原酶緩慢注入，留針2～3 min后拔針，針眼以創(chuàng)可貼覆蓋。術(shù)后保持患側(cè)向下側(cè)臥或前傾臥位，8～12 h。

1.2.3.2 盤內(nèi)注射溶解術(shù)操作方法[1]患者俯臥于透視檢查床上，腹部墊一枕頭，透視定位于椎間盤突出的椎間隙，向患側(cè)旁開8～10 cm作為穿刺進針點。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，以18號穿刺針與腰骶部水平面呈45°～60°角，對準相應椎間隙穿刺。L5～S1椎間盤穿刺，針身向頭側(cè)傾斜20°～30°角左右，針尖刺破纖維環(huán)時有落空感。透視下正位針尖達中線，側(cè)位位于椎間盤中后1/3交界處。膠原酶400～600 U/mL。用1 mL注射器少量多次、緩慢沿穿刺針注入盤內(nèi)。注入少許氣體，將穿刺針內(nèi)殘留膠原酶推入盤內(nèi)。然后將針尖退至纖維環(huán)處，停1～2 min，再將穿刺針拔出，用創(chuàng)可貼貼敷針眼處。術(shù)后仰臥，曲髖曲膝位，臥床休息5～7 d。

1.2.3.3 內(nèi)外聯(lián)合注射溶解術(shù)操作方法 盤內(nèi)外聯(lián)合注射術(shù)，即上述盤外注射術(shù)與盤內(nèi)注射術(shù)的聯(lián)合應用。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后回病房保持所要求的體位休息24 h，觀察體溫、脈搏、呼吸、心率，有無過敏反應?？诜股?～5 d，常規(guī)給予胞二磷膽堿、維生素B12、丹參、甘露醇靜脈滴注3 d。術(shù)后隨訪患者6～12個月，評定療效。

1.2.5 療效評價采用改良Macnab法[2]優(yōu)：直腿抬高試驗＞70°，疼痛消失，肢體感覺正常，脊柱側(cè)彎消失，活動正常；良：直腿抬高試驗＞70°，偶有疼痛及麻木，活動不受限；可：直腿抬高試驗較前增高，但＜70°，常有疼痛，活動受限；差：直腿抬高試驗及疼痛均無改善。

2 結(jié)果

本組病例中行盤外注射98例，盤內(nèi)注射20例，聯(lián)合注射10例。隨訪結(jié)果：優(yōu)93例，良12例，可14例，差9例。優(yōu)良率82.0%，有效率93.0%。本組病例未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染及其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼的主要原因之一，而椎間盤突出膠原酶溶解術(shù)近10年來已在臨床廣泛應用[3-4]，是目前微創(chuàng)介入治療椎間盤突出癥中最成熟的一項技術(shù)，它具有安全、簡便、創(chuàng)傷少、療效好的特點，而且，第1次行膠原酶溶解術(shù)療效不滿意的患者進行第2次膠原酶注射治療仍然安全有效[5]。椎間盤髓核主要成分是膠原蛋白、黏多糖等蛋白成分，而膠原酶能在生理pH值及溫度條件下特異性地水解膠原蛋白組成的膠原纖維，使其降解為氨基酸，從而被血漿中和吸收。這樣突出的髓核會縮小、變軟或回納，進而減輕或解除突出的髓核對神經(jīng)根、硬膜囊壓迫，達到治療的目的[6]。

雖然膠原酶溶解術(shù)具有安全、簡便、創(chuàng)傷少、療效好的特點，但也不能不加選擇地使用。首先要嚴格適應證的選擇。臨床上要治療的是有“癥”的患者，這就應避免過分依賴影像學所見，而忽視了詳細的病史詢問和系統(tǒng)的物理檢查。要遵守癥狀、體征和影像學表現(xiàn)一致性的原則，找到“責任”椎間盤采取重點處理，而不要單純根據(jù)突出物的有無和大小來決定病變部位和程度。臨床上僅有椎間盤突出而無相應的癥狀和體征的情況并非少見。王義清等[7]還對40例無效的病例進行了對照分析，發(fā)現(xiàn)膠原酶溶解術(shù)對脫出伴有游離、突出物伴有鈣化、手術(shù)后等患者療效欠佳。其次，要有必要的影像學監(jiān)視。“藥達病所”是該法的基本要求和最終目的，安全性和微創(chuàng)性是該療法存在的基礎(chǔ)，而影像學的監(jiān)視是重要的，也是唯一的保證手段。無論設(shè)計和創(chuàng)立何種穿刺途徑和注射方法，都不應該與這3個要求相悖。

膠原酶溶解術(shù)后部分患者因藥物吸收后腫脹可出現(xiàn)暫時性疼痛加重，因此有人主張通過注射地塞米松和利多卡因等來改善患者術(shù)后反應。筆者參與的一項實驗研究表明，地塞米松和利多卡因會對膠原酶的活性產(chǎn)生不同程度的抑制作用，不能和膠原酶同時使用[8]。若要使其改善癥狀，可在術(shù)前數(shù)天或手術(shù)3 d后使用，這樣既可改善局部炎癥水腫，又不會影響膠原酶活性。

要積極預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。操作不當，會出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、出血、感染、腰部疼痛等并發(fā)癥，最嚴重的會出現(xiàn)化學性腦脊髓膜炎。特別是在蛛網(wǎng)膜損傷較輕的情況下，膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔后其并發(fā)癥呈現(xiàn)遲發(fā)和漸進的特點。因此，嚴重并發(fā)癥處理的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。術(shù)后24～72 h嚴密觀察，如出現(xiàn)劇烈頭痛或肢體疼痛時，要考慮到藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或神經(jīng)根的可能，應及早行腰穿，測顱壓和腦脊液檢查，明確后即行腦脊液置換和神經(jīng)保護治療，同時行脫水、高壓氧治療、大劑量激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。

綜上，只要正確地選擇適應證，規(guī)范操作技術(shù)，積極預防和早期發(fā)現(xiàn)并正確處理并發(fā)癥，膠原酶椎間盤溶解術(shù)就能獲得良好的治療效果，也必將成為腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法。

[1]王執(zhí)民.經(jīng)皮腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)規(guī)范化條例(討論稿)[J].介入放射學雜志，2004，13(3)：282-283.

[2]Hoang Le，F(xiàn)aheem A，Sandhu MD，et al.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus，2003，15(3)：1-4.

[3]王執(zhí)民，王義清，吳智群，等.注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用研究[J].實用放射學雜志，1997，13(8)：458-460.

[4]李再寶，趙軍然.經(jīng)骶裂孔突出物內(nèi)外聯(lián)合注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志，2004，25(2)：122-124.

[5]吳智群，王執(zhí)民，陳軍.二次注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].介入放射學雜志，2007，16(4)：258-259.

[6]於葆貞，張蓓蕾.膠原酶研究和應用概況[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志，1991，22(9)：424-427.

[7]王義清，王執(zhí)民，郭衛(wèi)平，等.膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥40例無效分析[J].實用放射學雜志，2002，18(1)：44-45.

[8]吳智群，劉維民，李中華，等.地塞米松、利多卡因、對比劑對膠原酶活性影響的實驗研究[J].介入放射學雜志，2007，16(3)：198-200.