116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院 弓云麗

小兒燒傷總面積超過10%，就有可能發(fā)生休克，燒傷愈嚴(yán)重，休克發(fā)生率愈高，發(fā)生的時間也愈早，如果復(fù)蘇不及時或處理失當(dāng)，就會發(fā)生休克[1]56。臨床觀察中患兒傷后48 h之內(nèi)，毛細(xì)血管通透性的增加，大量血漿樣液體滲出至組織間隙及創(chuàng)面，導(dǎo)致血容量銳減，血管充盈度不足，臨床采用頭皮靜脈和周圍靜脈進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇來防止大面積燒傷引起的休克，往往難以得到很好的效果。筆者2000-01—2003-04在山西太原市第264醫(yī)院燒傷外科護理組應(yīng)用股靜脈置管技術(shù)成功救治231例大面積燒傷患兒，獲得滿意療效。下面將我們的做法報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒231例，年齡3個月～5歲，其中3個月～2歲120例，3～5歲111例；燒傷面積：79%～90%210例，占90.9%；91%～99%21例，占9.1%；燒傷深度：Ⅱ度燒傷69例，占29.9%，Ⅲ度燒傷162例，占70.1%。

1.2 置管方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 單腔靜脈導(dǎo)管(浙江：華東醫(yī)療儀器)1套，靜脈切開包(內(nèi)有手術(shù)刀、持針器、止血鉗、鑷、縫針、線、剪刀)，20 mL注射器，無菌手套、換藥碗兩個，棉球20個，輸液裝置1套。

1.2.2 操作程序 ①患兒取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直稍外展外旋，于腹股溝韌帶與股動脈交會處1.5 cm，股動脈波動點內(nèi)側(cè)3 mm處為穿刺點。②應(yīng)用質(zhì)量濃度為0.02 g/mL碘伏棉球在4～6 cm處進(jìn)行消毒皮膚消毒，鋪治療巾。③注射器抽取質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水沖洗穿刺針、導(dǎo)管及導(dǎo)絲。④穿刺針與皮膚呈30°～40°角度進(jìn)針，深度2 cm見回血后繼續(xù)進(jìn)針2.5 cm，左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推進(jìn)裝置從穿孔針側(cè)腔將導(dǎo)絲緩緩送入血管。導(dǎo)管植入深度為4～6 cm，拔出導(dǎo)絲，連接盛鹽水注射器，抽回血后推入質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水20 mL。穿刺過程中如回血為鮮紅色，提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，緊壓穿刺處5 min直至無出血為止。⑤將導(dǎo)管外翼小孔與皮膚縫合固定。⑥再次用質(zhì)量濃度為0.02 g/mL碘伏消毒縫合處，用無菌敷料覆蓋，固定妥善，連接輸液裝置。

2 結(jié)果

本組一次性穿刺成功216例，占93.5%，2次穿刺成功15例，占6.4%。置管時間3～10 d，平均6.5 d。1例第3天后局部出現(xiàn)膿性分泌物，周圍發(fā)紅，立即拔出導(dǎo)管，同時抽取血樣連同管尖一起送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性?？紤]感染與尿液污染敷料有關(guān)，給予頭孢菌素外用，紅外線照射5 d后癥狀消失。其他無感染例數(shù)。

3 護理管理

3.1 預(yù)防感染 ①置管前無論男患兒或者女患兒均應(yīng)放置留置導(dǎo)尿管。②置管盡量選擇皮膚完整無污染區(qū)進(jìn)行，痂下穿刺應(yīng)增加消毒次數(shù)。③穿刺部位每日用質(zhì)量濃度為0.02 g/mL碘伏棉球消毒換藥兩次，若敷料被污染應(yīng)及時更換。④保持導(dǎo)管接口與輸液器之間銜接緊密，24 h更換輸液裝置1次，更換時用質(zhì)量濃度為0.02 g/mL碘伏碘伏嚴(yán)格消毒銜接口。⑤密切觀察穿刺部位有無紅腫、觸痛、滲血、滲液情況和下肢疼痛腫脹情況。

3.2 保持導(dǎo)管通暢 ①加強巡視，發(fā)現(xiàn)輸液不暢，排除因體位不當(dāng)導(dǎo)致管口貼于血管壁或輸液管受壓、扭曲等因素外，用肝素125 000 U加入質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水1 000 mL，取稀釋液20 mL緩慢靜推，若不能復(fù)通則應(yīng)及時拔管。②滴注不暢時，宜用急速負(fù)壓抽吸硅膠管，勿用力推注液體，以免硅膠內(nèi)凝血塊沖入血管形成血栓。③穿刺保留時間不宜過長，一般7～10 d為宜，且次數(shù)要少，以免發(fā)生深靜脈栓塞。④拔管時，硅膠管末端接上空針筒，邊抽邊拔管，防止殘留小血塊進(jìn)入血液造成血栓。

3.3 防止導(dǎo)管滑脫 置管期間應(yīng)固定牢靠，患兒躁動不安時，應(yīng)使用約束帶將肢體固定。每班應(yīng)檢查導(dǎo)管深度并嚴(yán)格交接班。

4 討論

快速靜脈補液是防治休克的最主要措施[2]64?；純捍竺娣e燒傷早期因大量體液滲出，有時只能憑護士手感尋找靜脈，穿刺比較困難，難以保障穿刺成功。應(yīng)用股靜脈置管技術(shù)有效的避免了滲漏，同時由于股靜脈血流量大(1～2 L/min)[2]，減輕了由于輸入高滲、高晶體以及多種其他藥物對血管的刺激。嬰幼兒行股靜脈置管穿刺難度大，為確保穿刺一次成功，首先應(yīng)準(zhǔn)確選擇進(jìn)針部位，一般進(jìn)針選擇股動脈波動最高點內(nèi)側(cè)旁開3 mm，繃緊皮膚進(jìn)針，進(jìn)針時注意進(jìn)針角度，過深易穿破血管，過淺易滑入股動脈。置管期間需要接受不同護士的多次維護[3]，因此，護士操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。嚴(yán)格置管期間的護理維護，是確保患兒救治成功的關(guān)鍵，護士應(yīng)嚴(yán)格遵循換藥原則，加強無菌觀念意識，經(jīng)常進(jìn)行巡視，敷料污染應(yīng)及時更換，保證導(dǎo)管通常，嚴(yán)格進(jìn)行交接班。

[1]盛志勇，郭振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000：1.

[2]黃瑞鳳.股靜脈穿刺置管在大面積燒傷輸液中的應(yīng)用[J].實用護理雜志，2000，16(8)：38-39.

[3]王惠琴，趙銳祎，陳水紅，等.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管患者信息系統(tǒng)軟件的開發(fā)與應(yīng)用[J].中華護理雜志，2009，44(12)：1109-1110.