石壬偉(江蘇常州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)科，常州 213011)

藥品有雙重性，一方面保障人類(lèi)健康，另一方面也可導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)(ADR)或藥源性疾病(不合理用藥)，即存在藥品的“風(fēng)險(xiǎn)”。ADR存在已知和未知的(受臨床試驗(yàn)所限上市研發(fā)階段未發(fā)現(xiàn)的新的ADR)，ADR是藥品本身存在的風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)知的，但同時(shí)也存在藥品的外在風(fēng)險(xiǎn)［1］，包括不合理用藥、用藥差錯(cuò)、認(rèn)知局限、藥品質(zhì)量問(wèn)題等。國(guó)家在法律上對(duì)控制用藥風(fēng)險(xiǎn)予以規(guī)定，《藥品管理法》指出:“保障人體用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益”。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出:“促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)”，“開(kāi)展合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作”。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)在發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行的調(diào)查顯示，住院患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%～20%，有5%的患者是因藥品不良反應(yīng)而住院，全世界三分之一死亡病例的死因不是疾病本身而是不合理用藥造成的。因此，促進(jìn)合理用藥，消除用藥隱患關(guān)系到患者的切身利益，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)?，F(xiàn)就我院臨床用藥過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，以期引起臨床重視。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院出院病歷和處方分析中存在的各類(lèi)用藥風(fēng)險(xiǎn)隱患，查閱藥品質(zhì)量管理規(guī)范差錯(cuò)記錄和臨床藥師相關(guān)查房記錄。

1.2 方法

依據(jù)《臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道;結(jié)合臨床診斷，對(duì)用藥全過(guò)程予以藥學(xué)評(píng)價(jià)，包括醫(yī)生開(kāi)方(不合理用藥、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤)、藥師配方發(fā)藥(審方、取藥、寫(xiě)用法、告知患者)、護(hù)士給藥(溶媒、藥液濃度、給藥途徑、給藥速度)及醫(yī)務(wù)人員和患者的安全用藥意識(shí)。

2 結(jié)果

用藥風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)師處方、藥師配方、護(hù)士給藥、患者自身用藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，部分醫(yī)務(wù)人員及患者的用藥安全意識(shí)亟待加強(qiáng)。

3 分析和討論

3.1 處方因素

3.1.1 不合理使用抗生素:(1)濫用抗生素:患者，男，64歲，肺膿腫，住院65 d。反復(fù)更換并重復(fù)使用抗生素品種達(dá)8種，涉及品種為頭孢他定、阿奇霉素、頭孢吡肟、依替米星、氟康唑、洛美沙星、頭孢美唑、替硝唑。整個(gè)抗生素用藥過(guò)程長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，未根據(jù)藥敏選用抗生素，長(zhǎng)期無(wú)原則使用多個(gè)品種的抗生素，致使患者先后分別對(duì)阿奇霉素、頭孢他定產(chǎn)生耐藥性，并導(dǎo)致先后發(fā)生二次霉菌感染，即使藥敏顯示對(duì)阿奇霉素耐藥，也未及時(shí)停藥，且停藥數(shù)日后又再使用。臨床濫用抗生素，加重了患者的病情，延長(zhǎng)了病程。(2)違反抗生素使用原則:患者，男，46歲，左尺骨骨折，術(shù)前予5%葡萄糖注射液500 mL+頭孢哌酮/舒巴坦鈉4.0 g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)給藥。圍手術(shù)期給藥，預(yù)防感染骨科手術(shù)應(yīng)針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌應(yīng)選擇第1代頭孢菌素。頭孢哌酮/舒巴坦鈉有可能引起維生素K的缺乏，致凝血障礙，手術(shù)后有出血傾向的患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用，且患者閉合性骨折屬無(wú)菌性炎癥，無(wú)使用抗生素指征。(3)抗生素劑量過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致 ADR:患者，男，81歲，予0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢他定3.0 g靜脈滴注。給藥劑量明顯偏大，為防止發(fā)生ADR，建議臨床改為頭孢他定2.0 g給藥。老年人肝腎功能減退，65歲以上老年患者應(yīng)減至正常劑量的2/3～1/2。又如患者，男，86歲，膽道感染，三聯(lián)使用抗生素頭孢吡肟、依替沙星、替硝唑。其中頭孢吡肟、依替沙星給藥時(shí)間分別長(zhǎng)達(dá)26 d和16 d。頭孢吡肟為廣譜抗生素，長(zhǎng)期應(yīng)用易引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致霉菌感染;而依替沙星長(zhǎng)時(shí)間使用對(duì)老年人的腎功能損害更大。

3.1.2 安全給藥意識(shí)薄弱，隱含用藥風(fēng)險(xiǎn):(1)忽視藥品不良反應(yīng):盡管我院開(kāi)展 ADR監(jiān)測(cè)工作已有5年之久，但臨床對(duì)ADR防范意識(shí)仍有待加強(qiáng)。臨床藥師在臨床查房中發(fā)現(xiàn)，1例患者使用抗感染藥物后出現(xiàn)體溫升高，而撤藥后體溫恢復(fù)正常，疑是藥物熱反應(yīng)，但臨床未予報(bào)告?；純?，11月，因喘息性支氣管炎入院，予5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢他定0.5 g靜脈滴注，1日2次，用藥期間患兒出現(xiàn)大便次頻、黃稀水樣等腹瀉癥狀。經(jīng)臨床分析上述不良反應(yīng)癥狀和頭孢他定有關(guān)聯(lián)，即更換抗生素為頭孢呋辛鈉。頭孢呋辛鈉屬頭孢菌素類(lèi)抗生素，同樣也可引起腹瀉，藥品對(duì)患兒造成危害并未消除。(2)忽略過(guò)敏史:患者對(duì)青霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、對(duì)乙酰氨基酚過(guò)敏，但臨床在治療過(guò)程中卻忽略患者過(guò)敏史，予葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+左氧氟沙星0.3 g靜脈滴注，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣喘等ADR癥狀，危害到患者的安全。(3)特殊人群使用禁用藥品，兒童激素使用比例高:調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有妊娠期婦女在產(chǎn)前分別使用了左氧氟沙星和地西泮的現(xiàn)象，會(huì)對(duì)胎兒造成潛在的危害。左氧氟沙星影響兒童骨骼發(fā)育，地西泮有致新生兒窒息、抑制代謝的損害。1例哺乳期婦女，分別予頭孢他定、甲硝唑預(yù)防感染，甲硝唑說(shuō)明書(shū)提示本品動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致突變作用，可通過(guò)乳汁影響嬰兒，哺乳期應(yīng)禁用。在門(mén)診兒科兒童上呼吸道感染處方中存在著突出問(wèn)題，患兒較多使用糖皮質(zhì)激素，達(dá)73%，有過(guò)度使用的趨勢(shì)。兒童大腦皮層未發(fā)育成熟，易在患病時(shí)出現(xiàn)高熱，患者希望盡快退熱，醫(yī)生為了控制體溫，有時(shí)就盲目使用了激素。但糖皮質(zhì)激素對(duì)病原菌并無(wú)控制作用，由于其能降低機(jī)體的防御功能，反而使?jié)撛诟腥静≡顢U(kuò)散，以致增加治療難度，甚至造成嚴(yán)重后果［3］。(4)隨意改變給藥途徑:慶大霉素注射液霧化吸入，慶大霉素注射液應(yīng)只限于肌內(nèi)注射和靜脈注射。慶大霉素有耳腎毒性，改變用藥途徑，一旦發(fā)生ADR，易發(fā)生糾紛，給患者造成損害，也給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失。有報(bào)道案例，患者［4］被診斷為卡他性中耳炎，醫(yī)師用慶大霉素注射液8萬(wàn)U+地塞米松注射液5 mg+注射用糜蛋白酶800 U滴耳，后出現(xiàn)頭暈、頭重腳輕癥狀。后經(jīng)判決構(gòu)成三級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故，構(gòu)成十級(jí)傷殘。藥品說(shuō)明書(shū)是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的法律文書(shū)［5］，包含有藥品安全性、有效性的重要科學(xué)依據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全合理使用藥品，負(fù)有法律責(zé)任。超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥，隱含的風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，醫(yī)療事故鑒定是以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，法院按說(shuō)明書(shū)判案，患者依據(jù)說(shuō)明書(shū)投訴，臨床在超越說(shuō)明書(shū)給藥時(shí)，要權(quán)衡利弊，同時(shí)給予患者必要的知情權(quán)，以降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 不合理的藥物配伍:藥物的相互作用:患者，男，62歲，哮喘，予5%葡萄糖注射液500 mL+左氧氟沙星0.4 g;5%葡萄糖注射液250 mL+氨茶堿0.5 g靜脈滴注。氨茶堿給藥劑量個(gè)體差異大，需監(jiān)測(cè)血藥濃度，以調(diào)整氨茶堿劑量。但我院限于條件限制，尚不能開(kāi)展此項(xiàng)工作，2藥應(yīng)避免配伍，因左氧氟沙星屬氟喹諾酮類(lèi)藥物，對(duì)肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)有抑制作用，合用左氧氟沙星影響氨茶堿的代謝，使氨茶堿血藥濃度增加，增加氨茶堿的心臟毒性，易發(fā)生ADR。

3.2 藥師配方發(fā)藥

藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)包括了審方、取藥、寫(xiě)用法、告知患者等多個(gè)環(huán)節(jié)，藥師作為為患者服務(wù)的最終環(huán)節(jié)，如果只是照方發(fā)藥，不考慮藥品的劑量、禁忌、不良反應(yīng)，也不考慮患者的個(gè)體情況，就有可能導(dǎo)致調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)。如因藥品擺放位置改變，藥師粗心大意，憑習(xí)慣印象按原位置取藥;藥名或患者名字相似的情況下，取錯(cuò)藥、交待不清，造成誤服誤用，給患者帶來(lái)危害。因此，培養(yǎng)藥師良好的工作習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、學(xué)習(xí)習(xí)慣和交流習(xí)慣，是提高藥學(xué)人員綜合素質(zhì)的重要手段［6］。

3.3 護(hù)士給藥

護(hù)士直接照顧患者，幫助患者用藥，護(hù)士給藥過(guò)程的正確與否，關(guān)系到患者的用藥安全。其中，靜脈給藥方式要予特別注意，據(jù)統(tǒng)計(jì)［7］，臨床上輸液不良反應(yīng)較多發(fā)生在2種藥物交替使用過(guò)程中。某患者在連續(xù)靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦鈉和依替米星時(shí)，臨床藥師發(fā)現(xiàn)護(hù)士在操作過(guò)程中有誤，說(shuō)明書(shū)寫(xiě)明頭孢哌酮/舒巴坦鈉與氨基糖苷類(lèi)(依替米星)有物理配伍禁忌，應(yīng)使用不同的靜脈輸液管或先于0.9%氯化鈉注射液沖洗，同時(shí)2種藥物給藥間隔盡可能長(zhǎng)些。但護(hù)士往往忽視了這個(gè)環(huán)節(jié)，臨床藥師及時(shí)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，防止可能產(chǎn)生的用藥風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在給藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，防止用藥錯(cuò)誤，關(guān)注是否有過(guò)敏史，關(guān)注患者的既往病史，護(hù)士在減少用藥錯(cuò)誤中應(yīng)起到重要作用?；颊撸?，66歲，有高血壓、2型糖尿病史，因肺部感染予5%葡萄糖注射液100 mL+頭孢美唑1.5 g靜脈滴注，1日2次。結(jié)果因使用溶媒不當(dāng)致患者血糖升高，查患者并沒(méi)有使用胰島素導(dǎo)致的低血糖出現(xiàn);護(hù)士未嚴(yán)格查對(duì)患者的原患疾病狀況，使患者受到危害。

3.4 患者自身用藥誤區(qū)

有很多患者認(rèn)為“好藥”就是貴藥，“補(bǔ)藥”多吃也無(wú)害;事實(shí)上“好藥”應(yīng)是對(duì)病情有最佳療效的藥物，大劑量的“補(bǔ)藥”也可引起不良反應(yīng)。有的患者自行增減藥物，加大劑量，造成不良反應(yīng)。門(mén)診1例男性患者，72歲，曾因上呼吸道感染服用頭孢拉定膠囊，服藥2日后看效果不明顯，自行加倍劑量，造成急性腎小管壞死。此外醫(yī)藥廣告的宣傳也往往導(dǎo)致患者接受錯(cuò)誤的藥物信息，造成對(duì)患者的用藥誤導(dǎo)。

4 對(duì)策

為降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，有必要對(duì)藥品予以風(fēng)險(xiǎn)管理。通過(guò)對(duì)藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)是一個(gè)切入點(diǎn)。

4.1 開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，通過(guò)藥學(xué)干預(yù)提高藥物治療效果

我院血液透析患者80%接受抗高血壓藥治療，但僅有20%的患者血壓得到控制，仍有大部分患者收縮壓大于140 mmHg，舒張壓大于90 mmHg。主要原因是選擇藥物不合理、藥物配伍不合理、重復(fù)用藥。曾有1例女性血液透析伴高血壓患者(有心律不齊)一次性服用7種抗高血壓藥，其中包括對(duì)心臟有抑制作用的酒石酸美托洛爾片(倍他樂(lè)克)，導(dǎo)致心力衰竭來(lái)院搶救。部分血液透析患者往往對(duì)透析比較重視，而忽視控制血壓，用藥依從性差。用藥依從性包括劑量依從性和給藥次數(shù)依從性，其好與差直接影響治療效果［8］。我院臨床藥師與血液透析科醫(yī)師合作，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)終末期腎病血液透析伴高血壓患者降壓效果觀察。藥學(xué)干預(yù)前對(duì)影響患者高血壓的因素進(jìn)行分析，評(píng)估藥物治療存在的問(wèn)題，從藥學(xué)角度參與降血壓用藥方案的討論，將醫(yī)學(xué)知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合，選擇針對(duì)患者個(gè)體的給藥方案。同時(shí)通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)建立藥師和血液透析患者的聯(lián)系，與患者接觸承擔(dān)指導(dǎo)患者安全合理用藥的義務(wù)。通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)提高了藥學(xué)監(jiān)護(hù)組的降壓效果，減少腦心血管疾病的發(fā)生，提高血液透析患者的生存率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)組治療3個(gè)月后，患者血壓(平均值)收縮壓由158 mmHg下降至139 mmHg，舒張壓由95 mmHg下降至84 mmHg;非藥學(xué)監(jiān)護(hù)組患者血壓(平均值)收縮壓由156 mmHg下降至 152 mmHg，舒張壓由 96 mmHg下降至 93 mmHg。藥學(xué)監(jiān)護(hù)組和非藥學(xué)監(jiān)護(hù)組比較，有顯著性差異(P＜0.05)。

4.2 跟蹤用藥的全過(guò)程，防范和減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生

臨床藥師憑借自身的優(yōu)勢(shì)深入到臨床，參與藥物治療，可最大限度地發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)，阻止藥物不合理使用對(duì)患者造成的可能危害，減少和預(yù)防 ADR的發(fā)生?；颊?，男，47歲，有青霉素過(guò)敏史，因上呼吸道感染予左氧氟沙星0.3 g溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，在滴注10 min時(shí)患者輸液穿刺處出現(xiàn)靜脈炎，而根據(jù)治療需要，臨床要求繼續(xù)使用左氧氟沙星。臨床藥師經(jīng)分析認(rèn)為由于液體中左氧氟沙星濃度偏高，可能導(dǎo)致靜脈炎，建議左氧氟沙星0.3 g溶于5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，同時(shí)注意控制滴速，結(jié)果未再有靜脈炎發(fā)生。患者，女，71歲，因高血壓、腦梗塞入院，有2型糖尿病史，用藥予長(zhǎng)春西汀20 mg溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)輸液中長(zhǎng)春西汀濃度為0.08 mg·mL-1，大于 0.06 mg·mL-1。根據(jù)長(zhǎng)春西汀說(shuō)明書(shū)當(dāng)長(zhǎng)春西汀給藥濃度大于0.06 mg·mL-1時(shí)有可能導(dǎo)致溶血;且長(zhǎng)春西汀輔料里含有山梨醇，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為肝糖原，影響血糖，存在用藥風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師接受了臨床藥師提出的調(diào)整用藥方案的意見(jiàn)，避免可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

4.3 開(kāi)展藥學(xué)健康教育，促進(jìn)合理用藥

藥學(xué)健康教育是以傳播、教育、干預(yù)為手段，以幫助個(gè)體和群體合理用藥為目標(biāo)，以保障人民健康為目的［9］。通過(guò)對(duì)患者有關(guān)合理用藥的健康教育，改變患者以往不良的用藥習(xí)慣和不正確的用藥觀念，藥師與患者共同防范，才能走出用藥誤區(qū)，使各個(gè)環(huán)節(jié)都能合理用藥。藥師在門(mén)診咨詢用藥時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)常有部分糖尿病患者，雖然具有應(yīng)用胰島素的指征，但其中不少患者卻認(rèn)為使用胰島素會(huì)“成癮”，一旦應(yīng)用終身不能停止。藥師適時(shí)向患者說(shuō)明，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)用胰島素會(huì)使病情得到滿意的控制;即便使用胰島素，部分患者在應(yīng)用一段時(shí)間后仍可改用口服降糖藥，消除了患者的疑慮，提高患者用藥的依從性，使血糖得到有效控制提高生活質(zhì)量和死亡率，避免因給藥不及時(shí)造成患者疾病的進(jìn)一步發(fā)展，而給患者帶來(lái)傷害。

通過(guò)適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題，同時(shí)向醫(yī)生、患者提供充分的藥物信息;了解患者(病情)，關(guān)注患者(病情、心情)，支持患者(參與決策、配合治療)，服務(wù)患者(個(gè)體化、個(gè)性化)，全方位降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，最終使患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。

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