程京艷(北京大學北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

中藥飲片是中醫(yī)臨床辨證論治、治療疾病的物質(zhì)基礎，飲片的調(diào)劑直接影響著中醫(yī)處方的療效。復核是在調(diào)劑員自查的基礎上，再由另一藥師進行檢查的工作過程，它是調(diào)劑工作中重要的環(huán)節(jié)，直接影響著調(diào)劑工作的質(zhì)量，影響著患者的治療效果。在飲片調(diào)劑工作中復核是保證臨床用藥安全、有效、避免差錯和事故發(fā)生的關鍵，包括以下兩個環(huán)節(jié)。

1 對處方的復核

1.1 處方的完整性

包括患者姓名、性別、年齡、科別、病例號、診斷、醫(yī)師簽名和處方日期。其中診斷和患者年齡十分重要，因為不同的病情診斷，醫(yī)師所選用的飲片和劑量均有不同。兒童與老人的用藥情況也不同于青壯年，兒童各臟器發(fā)育不完善，老人各臟腑功能減退，在用藥以及用量上都要嚴格掌握。醫(yī)師簽名是處方中重要的組成部分，復核人員應審查處方醫(yī)師是否具有處方權，并且審查其簽字是否與藥房所備簽字模式一致。中醫(yī)是以辨證論治為基礎，處方用藥應以病情的改變而改變，所以處方的有效期一般為3 d，如超過有效期，則必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字后再進行調(diào)配。

1.2 處方中有無配伍禁忌

中藥的配伍禁忌是指在復方配伍中有些飲片不宜共同合用，包括“十八反”、“十九畏”以及妊娠禁忌。配伍禁忌自古沿襲至今，其中“十八反”在《中華人民共和國藥典》中也有記錄。如果處方中出現(xiàn)反藥，如半夏與附子并開于同一處方中，則必須經(jīng)醫(yī)師雙簽字后，方可進行調(diào)配。如果妊娠期婦女的處方中出現(xiàn)有妊娠禁忌藥，如血竭、紅花等活血藥，也需與醫(yī)師及時聯(lián)系，確定并非筆誤后再進行調(diào)配。

1.3 處方中含毒性成分飲片的超量問題

中藥的不良反應包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、以及肝腎功能等的損害，可能立刻發(fā)生，也可能經(jīng)長時間在體內(nèi)蓄積后逐漸發(fā)生，因此在飲片調(diào)配過程中必須遵守《中華人民共和國藥典》中規(guī)定的毒性藥物使用劑量，如果處方中超過了規(guī)定的使用劑量，則必須由醫(yī)師簽字以示負責后，再進行處方的調(diào)配。

1.4 處方中飲片劑量的合理性

中藥處方是在中醫(yī)辨證論治的基礎上產(chǎn)生的，飲片所用劑量一般應遵循《中華人民共和國藥典》規(guī)定的常用劑量，但有時醫(yī)師常根據(jù)患者的病情而加大用藥量，如益母草［1］一般用量9～15 g，但當治療水腫時可用至90～120 g;又如枸杞子一般用量6～12 g但用量增至每日60 g時則有止血的作用。因此在處方調(diào)配過程中遇到特出劑量或超出規(guī)定量時，應及時與醫(yī)師溝通，確定并非醫(yī)師馬虎誤寫后，再進行處方的調(diào)配。

2 對所調(diào)配飲片的復核

2.1 所配飲片是否與處方相符

在處方調(diào)配過程中差錯發(fā)生機率較大的是漏配、錯配與多配3種情況。漏配與錯配現(xiàn)象容易被復核人員發(fā)現(xiàn)，而多配在復核中不易被發(fā)現(xiàn)并且易被忽視。

2.1.1 漏配:此現(xiàn)象在處方調(diào)配差錯中發(fā)生最多［2］，占所有差錯發(fā)生的41.1%，多是因調(diào)劑員工作不認真馬虎所致。

2.1.2 錯配:多是由調(diào)劑員專業(yè)知識水平較低而致的處方應付錯誤所致，包括:(1)飲片品種應付錯誤，多是由于飲片的名稱相近或飲片的性狀相似所致，臨床可見草河車錯配以重樓、五加皮錯配以香加皮、橘紅錯配以化橘紅等;(2)炮制品應付錯誤，中藥飲片經(jīng)不同的炮制方法可使其藥性發(fā)生相應的改變甚至起到相反的作用，如蒲黃在處方中應付給蒲黃炭，取其收澀止血之功，處方中開具生蒲黃時則取其生用活血祛瘀之功效。臨床還可見處方寫枳殼、白術、山楂未付給炒制品，處方寫磁石、赭石、牡蠣未付給煅品等。

2.1.3 多配:是指在飲片調(diào)配過程中將處方中未開具的飲片調(diào)配于處方中，此現(xiàn)象在飲片調(diào)劑差錯中發(fā)生率較低，但較難被發(fā)現(xiàn)，在復核中易被忽視。復核人員只有具備較強的全面觀察群藥的能力，才能及時的發(fā)現(xiàn)多配現(xiàn)象從而保障調(diào)配處方的正確性。

2.2 所配飲片劑量是否準確

國家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機構中藥飲片質(zhì)量管理辦法》中規(guī)定中藥飲片調(diào)劑每劑重量誤差應在正負5%以內(nèi)。在調(diào)配處方分計量時應嚴格遵循“等量遞減”、“逐劑復戥”的原則［3］。眾所周知，飲片的劑量直接影響著飲片的療效，如果每劑間重量誤差較大，則有可能發(fā)生飲片量效關系的改變，因此復核人員應通過經(jīng)驗或目測的方法對飲片的劑量進行復核，也可采用稱量的方法抽查單劑的稱量準確率，從而保證飲片調(diào)配的質(zhì)量和處方的療效。

2.3 所配飲片的腳注問題

常見的飲片腳注包括先煎、后下、另煎、包煎、烊化、沖服等。腳注是中藥飲片提高療效、減少或避免不良反應的基礎。不同的飲片應按照不同的腳注單包并由調(diào)劑員加以注明，復核人員應檢查單包飲片是否存在違背處方腳注的問題。如薄荷因揮發(fā)油久煎逸散，故宜后下;生石決明因質(zhì)堅硬有效成分不易煎出，故宜先煎，若此二者腳注相反，則會直接導致藥效的損失而影響處方的療效。

2.4 所配飲片中有無雜質(zhì)、蟲蛀及霉變

不可置疑飲片質(zhì)量的優(yōu)劣對處方產(chǎn)生的療效舉足輕重，但目前某些藥材批發(fā)商在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，不重視飲片質(zhì)量，以假充真、以劣充優(yōu)、甚至將蟲蛀和霉變的飲片投向醫(yī)療機構，從而直接影響到飲片質(zhì)量，影響到醫(yī)師處方的療效。所以復核人員一旦發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，應立即將此種飲片退回庫房，以防被繼續(xù)應用于臨床。

2.5 所配付數(shù)與處方付數(shù)是否相符

在飲片調(diào)劑過程中，因調(diào)劑員聊天嘻笑或不認真，有時會將處方的付數(shù)配錯。如3劑藥調(diào)配為5劑或?qū)?劑藥調(diào)配為3劑。復核人員應及早發(fā)現(xiàn)從而避免飲片的浪費或延誤患者的治療。

綜上所述，為了保障患者用藥安全、有效、防止調(diào)配差錯的產(chǎn)生，醫(yī)療機構必須堅持執(zhí)行《處方管理辦法》中“四查十對”的原則:查處方，對科別、姓名、年齡;查藥名、對劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷，并且嚴格把好復核關。復核是飲片調(diào)劑工作中重要的環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯誤及時更改，復核人員只有通過不斷提高專業(yè)知識水平，加強工作責任心，并以為患者提供高質(zhì)量的服務為中心，才能充分保障飲片的質(zhì)量，將中藥調(diào)劑工作做好，使中藥真正成為醫(yī)師治療疾病的武器，實現(xiàn)臨床處方用藥的安全和有效。

［1］ 朱良春.中藥用量與作用之關系［J］.中醫(yī)藥通報，2007，10(6):7.

［2］ 張曉平.中藥調(diào)劑常見差錯分析及預防［J］.實用醫(yī)技雜志，2005，11(12):3113.

［3］ 盧愛軍，王金玲，劉敏超.談中藥調(diào)劑的幾點體會［J］.中國藥房，2008，19(12):958.