徐瑗瑗，徐少保(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院感染病科，合肥 230001)

核苷(酸)類(lèi)似物的應(yīng)用開(kāi)辟了慢性乙型肝炎治療的新領(lǐng)域。拉米夫定(LMV)是第一個(gè)被批準(zhǔn)的治療慢性乙型肝炎的核苷類(lèi)似物，1999年在我國(guó)正式上市后，大量的臨床研究證明它能顯著抑制HBV的復(fù)制，改善肝臟生化功能和肝組織學(xué)病變。目前美國(guó)、歐洲和亞太的慢性乙型肝炎防治指南均將LMV作為一線抗病毒藥物的選擇之一。由于LMV口服方便、抑制病毒作用迅速、安全性高、治療花費(fèi)相對(duì)低等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。本文對(duì)近年來(lái)LMV治療慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)做相關(guān)總結(jié)。

1 LMV的療效及影響因素

1.1 LMV治療后的血清轉(zhuǎn)換

LMV 即 2，3，-雙脫氧-3-硫代胞嘧啶核苷(3TC)，是人工合成胞嘧啶衍生物，只能阻斷細(xì)胞內(nèi)HBV-DNA的逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，而對(duì)細(xì)胞核內(nèi) HBV基因模板——共價(jià)閉合環(huán)狀 DNA(cccDNA)不能清除，這是核苷類(lèi)似物只能抑制，不能根治的基本原因。但也有人推測(cè)，若長(zhǎng)期持續(xù)使用拉米夫定，也許可使cccDNA耗盡，或最終靠機(jī)體特異性免疫清除及病毒自然半衰期使 HBV消失。有研究結(jié)果表明［1］，48周的 LMV-IFN序貫治療或單用LMV治療對(duì)肝組織HBV DNA和cccDNA的抑制強(qiáng)于單用 IFN治療 24周(F值分別為 5.570和6.540，P均＜0.05)，在停藥后隨訪24周，僅37.5%已經(jīng)獲得病毒學(xué)應(yīng)答者能保持持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，提示長(zhǎng)期的抗病毒治療才能有效抑制肝細(xì)胞cccDNA。

國(guó)內(nèi)的多中心臨床試驗(yàn)表明［2］，每日口服 LMV100 mg可明顯抑制HBV DNA水平，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4年HBeAg血清轉(zhuǎn)陰率分別為10.4%、21.5%、26.3%、27.4%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率在治療1～4年分別為 9.0% 、15.1% 、21.7% 、26.7% 。Yuen MF 等［3］通過(guò)對(duì)266例HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者的對(duì)照研究，其中142例患者長(zhǎng)期口服LMV治療(平均治療89.9月)，研究結(jié)果表明長(zhǎng)期LMV治療明顯降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率，盡管發(fā)生酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基序(YMDD)變異株后LMV的療效降低，這些患者的預(yù)后仍然明顯好于對(duì)照組。日本的Akuta N［4］對(duì)20例未發(fā)生肝硬化的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行了為期一年多的LMV治療，且平均隨訪期長(zhǎng)達(dá)8.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBV DNA陰性率由治療前的55%上升到隨訪結(jié)束時(shí)的85%，ALT復(fù)常率由治療前的25%上升到隨訪結(jié)束時(shí)的80%，其中包括了使用其他輔助治療的患者，研究結(jié)論表明長(zhǎng)期使用拉夫米定治療可以改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

1.2 LMV療效的影響因素

在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)中，基線血清ALT水平和 HBV DNA水平對(duì)患者療效和預(yù)后有顯著影響。有研究表明在HBeAg陽(yáng)性患者中，達(dá)到終點(diǎn)的療效及其療效持久性與基線ALT呈正相關(guān)，與基線 HBV DNA水平成負(fù)相關(guān)，即基線ALT＞2×ULN和 ＞5×ULN患者，3年的 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為40%和60%［5］。馬秀云等［6］應(yīng)用 Logistic多因素回歸分析結(jié)果亦同意上述觀點(diǎn)，并同時(shí)提出治療后 YMDD變異的發(fā)生率對(duì)血清持續(xù)轉(zhuǎn)換有顯著影響(P＜0.01)。

隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)HBV基因組學(xué)的深入研究，近年來(lái)基因型的分析與臨床的相關(guān)性是研究熱點(diǎn)之一。不同HBV基因型對(duì)LMV治療的影響尚有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)王永忠等［7］的研究結(jié)果表明LMV對(duì)C基因型患者療效優(yōu)于B基因型。臺(tái)灣學(xué)者Yuen MF等［8］通過(guò)對(duì)80例CHB患者持續(xù)3年的 LMV治療后分析認(rèn)為基因型對(duì)預(yù)測(cè)中國(guó)人的LMV抗病毒療效無(wú)重要價(jià)值。而另一項(xiàng)研究［9］比較了LMV治療后43例完全應(yīng)答者及39例應(yīng)答后復(fù)發(fā)者，結(jié)果表明C基因型較B基因型有更高的累積復(fù)發(fā)率(45%vs 39%，P=0.009)，因此認(rèn)為 HBV基因型是影響LMV治療后持續(xù)HBeAg應(yīng)答的獨(dú)立因素。

1.3 LMV停藥時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于輕、中度CHB的患者，應(yīng)用LMV治療取得完全應(yīng)答后，病情穩(wěn)定者可以停藥觀察。Feld JJ［10］等認(rèn)為 HBeAg陰性的CHB患者應(yīng)當(dāng)以乙肝表面抗原的消失或血清轉(zhuǎn)換作為治療終點(diǎn)，因此其療程較E抗原陽(yáng)性的患者更長(zhǎng)。有研究顯示拉米夫定治療可以降低慢性乙型肝炎各階段患者的病毒載量，改善肝功能，特別有益于失代償期肝硬化患者［3］。國(guó)外有關(guān)指南或共識(shí)也建議［11，12］代償期乙型肝炎肝硬化患者，只要檢出HBV DNA，不論其血清 HBeAg為陽(yáng)性或陰性，均應(yīng)及早開(kāi)始抗病毒治療。原則上宜優(yōu)先選用核苷(酸)類(lèi)似物進(jìn)行抗病毒治療;代償期HBV相關(guān)肝硬化患者接受核苷(酸)類(lèi)似物治療的療程宜長(zhǎng)，目前尚缺乏療程和停藥指征的依據(jù)。

2 LMV治療后病毒變異的發(fā)生及其對(duì)策

2.1 LMV治療后的病毒變異

目前認(rèn)為HBV對(duì)LMV發(fā)生耐藥最重要的原因是YMDD變異，主要是YMDD基序中 M204V/I變異(蛋氨酸被纈氨酸或異亮氨酸置換)，常同時(shí)伴有rtL180M、rtV173L和幾種80位(rtL80V/I)的變異，使病毒對(duì)LMV的易感性降低 ＞1000倍，而rtL180M/M204V的雙突變株對(duì)拉米夫定的敏感度降低到1/80000［13］。從病毒學(xué)角度來(lái)說(shuō)該部位發(fā)生變異后，與核苷酸的結(jié)合能力下降，有體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)YMDD變異株的復(fù)制能力較野毒株低。Melegari等［14］認(rèn)為 YMDD變異株天然存在，只是LMV在治療過(guò)程中起到了選擇性的作用。有研究表明如果在治療1年后HBV DNA＞104copies·mL-1，病毒變異率會(huì)明顯增加［15］。最近 Hashimoto Y等［16］對(duì) 368名患者長(zhǎng)達(dá) 5年的研究也表明HBV DNA、患者治療前血清ALT水平以及血清HBeAg水平等對(duì)YMDD變異的發(fā)生影響較大。LMV治療后發(fā)生YMDD變異者，CHB患者的血清轉(zhuǎn)換率和持久轉(zhuǎn)換率均明顯低于無(wú)變異組(P ＜0.05)［7］。Akuta N 等［4］在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)YMDD的突變率為65%，攜帶突變株病毒的患者發(fā)生肝炎復(fù)發(fā)(突破感染)的比例為45%，但是嚴(yán)重突破感染的發(fā)生率僅為5%。由于長(zhǎng)期應(yīng)用LMV治療可導(dǎo)致HBV出現(xiàn)YMDD變異和耐藥發(fā)生率的增高，影響了LMV的療效，使部分患者出現(xiàn)病毒學(xué)反彈和ALT的再度升高。

2.2 病毒變異的對(duì)策

在核苷類(lèi)藥物的長(zhǎng)期治療過(guò)程中，HBV可能發(fā)生變異而導(dǎo)致耐藥發(fā)生是影響能否實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期抗病毒治療的最主要因素［17］。為了有效預(yù)防 LMV治療后 YMDD變異的發(fā)生，大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)是聯(lián)合用藥。聯(lián)合治療是目前降低耐藥率的有效措施之一，有利于取得良好的療效和低的耐藥率［18］?，F(xiàn)已證實(shí)拉米夫定耐藥后聯(lián)合阿德福韋酯可有效避免進(jìn)一步的耐藥，而且聯(lián)合治療在降低HBV DNA水平和使ALT復(fù)常上優(yōu)于單藥治療。應(yīng)用LMV單藥治療6個(gè)月后，如HBV DNA＞104copies·mL-1者，聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋(ADV)10 mg每日1次，3年時(shí)YMDD病毒變異率將明顯降低，并可取得持久的療效［19］。Rapti I等［20］對(duì) 42例 HBV D 基因型同時(shí)伴有前 C 區(qū)終止密碼子變異、長(zhǎng)期LMV治療后發(fā)生基因耐藥的HBeAg陰性CHB患者進(jìn)行分組比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耐藥后聯(lián)合應(yīng)用LMV、ADV(平均40個(gè)月)的療效明顯優(yōu)于單用 ADV，并且至少3年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)ADV耐藥。并且亦有充分的臨床證據(jù)表明拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療LAM耐藥患者的患者，可顯著減低將來(lái)耐藥的發(fā)生［21］，取得較好的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答［22］。體外試驗(yàn)亦證實(shí)ADV、替諾福韋(TDF)和恩替卡韋(ETV)對(duì)LMV耐藥株有抗病毒作用，ADV耐藥的變異位點(diǎn)包括rtN236T和rtA181V，體外實(shí)驗(yàn)表明拉米夫定LMV耐藥毒株對(duì)ADV均敏感，而ADV耐藥毒株對(duì)LMV也是敏感的，兩者不存在交叉耐藥［23］。

ETV的耐藥變異位點(diǎn)除了與LMV有相同的變異位點(diǎn)即rtL180M，rtM204V/I變異外，還有 rtA184G、rtS202I和 rtM250V等位點(diǎn)的變異。Tenney DJ［22］等通過(guò)對(duì) LMV耐藥患者聯(lián)合應(yīng)用ETV(1.0 mg)長(zhǎng)達(dá)5年的研究，對(duì)ETV的耐藥率是51%，而發(fā)生病毒學(xué)突破為43%。盡管ETV對(duì)LMV耐藥毒株的敏感性明顯下降，但通過(guò)加大劑量(1.0 mg·d-1)臨床上仍然可有效抑制LMV耐藥毒株的復(fù)制，但ETV耐藥的危險(xiǎn)因素也隨之增大。所以ETV不是治療LMV耐藥最好的選擇。TDF或恩曲他濱(FTC)合用對(duì)抑制 LMV耐藥病毒株有效，但資料較少。

大量臨床研究和實(shí)踐證實(shí)，拉米夫定耐藥患者經(jīng)有效的挽救治療仍可以達(dá)到抑制病毒復(fù)制，改善病情，防止惡化的目的，而且拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療是首選的有效方法。因此專家建議對(duì)于拉米夫定耐藥患者應(yīng)首先選用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。對(duì)于拉米夫定治療24周 HBV DNA仍然＞103拷貝/mL的患者，建議聯(lián)合阿德福韋酯治療，以提高抑制病毒的療效、預(yù)防耐藥發(fā)生［24］。

3 LMV的安全性

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于 LMV最長(zhǎng)的 7年研究表明［2］，在治療的1～5年間不良事件發(fā)生率為:58.8% ～67.5%，其中大多為輕度或中度，并能在治療過(guò)程中自行緩解，最終經(jīng)研究者評(píng)估認(rèn)為有6例(6/429)嚴(yán)重不良反應(yīng)與應(yīng)用研究藥物有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了LMV安全性高、耐受性好的特點(diǎn)。國(guó)外研究結(jié)果顯示［25］，LMV治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好。另一項(xiàng)研究也顯示，LMV治療兒童、青少年 CHB患者安全、有效［26］。關(guān)于慢性乙型肝炎患者合并妊娠的兩項(xiàng)小樣本的研究表明(其中一項(xiàng)是隨機(jī)研究)［27，28］，在妊娠后 3個(gè)月使用LMV是安全的，并且能夠有效地降低圍產(chǎn)期傳播的風(fēng)險(xiǎn)，但是仍然主張新生兒出生后注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白和接種乙肝疫苗。

近年來(lái)隨著分子生物學(xué)技術(shù)和基因組學(xué)的發(fā)展，諸多的與HBV感染相關(guān)的基因不斷被發(fā)現(xiàn)，但是宿主與病毒之間的相互作用仍未明了。LMV雖然具有高效的抗HBV活性，但不是對(duì)每位慢性乙型肝炎患者都是有效的，某些遺傳或變異因素可能會(huì)影響治療的結(jié)局，尚缺乏科學(xué)、可靠的證據(jù)，有待于進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和探索。

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