田艷平，朱 燕(北京航天總醫(yī)院藥劑科，北京 100076)

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥學(xué)已經(jīng)成為其發(fā)展的必然趨勢，為了更好地開展以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師的培養(yǎng)變得非常重要。自2006年起衛(wèi)生部陸續(xù)遴選并建立臨床藥師培訓(xùn)基地50家，逐步設(shè)立并開展了10個(gè)培訓(xùn)專業(yè)方向[1]。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫時(shí)規(guī)定》的要求，我國的臨床藥師需求量很大，臨床藥師的培訓(xùn)工作仍只處于起步階段。筆者作為2010年完成衛(wèi)生部組織的呼吸科臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員，將1年培訓(xùn)過程中的心得體會(huì)介紹如下，供同行參考。

1 臨床藥師深入臨床前的準(zhǔn)備工作

學(xué)員進(jìn)入臨床藥師培訓(xùn)基地后，第1個(gè)月主要用于做進(jìn)入臨床前的準(zhǔn)備工作。首先將呼吸科常用藥物分類進(jìn)行了學(xué)習(xí):深入學(xué)習(xí)抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、血漿半衰期、不良反應(yīng)等;熟練掌握呼吸科常用氣霧劑、吸入劑等的使用方法以及注意事項(xiàng);認(rèn)真對(duì)比祛痰止咳藥物之間的特點(diǎn)和區(qū)別。其次通過聽課和自學(xué)的方式對(duì)《內(nèi)科學(xué)》進(jìn)行了復(fù)習(xí)，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的概念、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷以及藥物治療等熟練掌握;除了對(duì)教科書進(jìn)行學(xué)習(xí)外，同時(shí)也將一些疾病治療的最新指南進(jìn)行了重點(diǎn)掌握。

2 臨床藥師參與臨床

2.1 查房

臨床藥師參與臨床查房是其參與臨床工作的第一步，筆者在臨床查房中一般包括與帶教醫(yī)師一起參與的臨床查房和帶教臨床藥師一起參與的藥學(xué)查房。

每天早晨參與臨床的早交班，了解患者病情的新變化以及使用藥物后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，然后開始臨床查房，在此過程中，聽取醫(yī)師與患者交流病情變化，記錄患者使用藥物中有疑問的地方，可以解答的給患者明確答案，否則可咨詢帶教醫(yī)師，對(duì)自己仍有疑問的在查房后進(jìn)行進(jìn)一步的查資料學(xué)習(xí)。查房后醫(yī)生開立醫(yī)囑，作為培訓(xùn)的學(xué)員，主要學(xué)習(xí)醫(yī)生治療方案的制定及調(diào)整，在某些藥物的使用不明確、醫(yī)師向臨床藥師咨詢時(shí)，在確定答案的情況下，臨床藥師可以給出自己的建議。如1例患者診斷為慢性非不阻塞性疾病伴有腎功能不全，醫(yī)師選用莫西沙星治療后效果不明顯，在進(jìn)行抗生素調(diào)整時(shí)打算選擇碳青霉烯類抗生素亞胺培南/西司他丁或美羅培南，醫(yī)師與臨床藥師討論，臨床藥師建議選擇美羅培南，理由是:美羅培南與亞胺培南/西司他丁相比優(yōu)勢在于腎毒性較輕，亞胺培南對(duì)人腎小管上皮中的去氫肽酶Ⅰ不穩(wěn)定，可被水解失活而影響抗菌活性，必須配用去氫肽酶抑制劑西司他丁，亞胺培南及其代謝產(chǎn)物具腎毒性，西司他丁能降低其毒性，美羅培南對(duì)腎小管上皮中的去氫肽酶比較穩(wěn)定[2];美羅培南對(duì)革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)2～32倍，其中對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性以美羅培南較強(qiáng)，是亞胺培南的2～4倍[3]。臨床藥師對(duì)問題不確定時(shí)不應(yīng)隨意給出答案，應(yīng)查詢清楚后再給予回復(fù)，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)囑及護(hù)士在給患者滴注過程中滴速的控制及溶劑的選擇方面有異議時(shí)，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行溝通交流，最終達(dá)到合理用藥的目的。如護(hù)士在給患者滴注甲磺酸左氧氟沙星注射液后，患者反應(yīng)輸液后感覺惡心、腹部不適，臨床藥師咨詢患者后了解到液體量為200 mL，時(shí)間約1 h，因此臨床藥師懷疑滴速過快導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，與護(hù)士溝通后第2次減慢速度，滴速維持在40滴/min左右[4]，達(dá)到滴注100 mL液體不少于1 h，滴注后患者無惡心、胃部不適的不良反應(yīng)。

下午進(jìn)行藥學(xué)查房，一方面及時(shí)給醫(yī)師提供尚未解決的問題答案，另一方面與患者交流用藥后的情況，再對(duì)患者進(jìn)行用藥教育與用藥指導(dǎo)，最后對(duì)當(dāng)日工作進(jìn)行記錄、總結(jié)，并進(jìn)一步對(duì)在查房過程中所遇到的問題進(jìn)行擴(kuò)展學(xué)習(xí)。

2.2 病例討論

病例討論包括臨床查房過程中疑難病例討論和帶教臨床藥師組織進(jìn)行的臨床案例分析討論。臨床每周四安排1次主任查房，主要是對(duì)目前患者治療過程中所遇見的疑難問題進(jìn)行匯總討論、分析，在參與的過程中培養(yǎng)了學(xué)員的臨床思維，同時(shí)可以學(xué)習(xí)到一些藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。帶教臨床藥師組織的臨床案例分析，由學(xué)員對(duì)案例進(jìn)行分析后，帶教臨床藥師針對(duì)分析的情況提出問題，學(xué)員們進(jìn)行討論，通過分析討論對(duì)案例的整個(gè)治療過程有了非常完整透徹的掌握，同時(shí)在帶教臨床藥師的指導(dǎo)下，逐漸熟悉臨床藥師工作的切入點(diǎn)。

2.3 患者用藥教育

開展患者用藥教育是臨床藥師參與藥學(xué)服務(wù)的重要部分，在藥學(xué)查房與患者溝通過程中，讓患者了解病情以及治療方案，有利于患者更好地配合治療[5]。在對(duì)患者開展用藥教育之前，臨床藥師首先對(duì)患者做自我介紹，讓患者了解臨床藥師的工作，以獲得其信任，更有利于進(jìn)一步的溝通。臨床藥師對(duì)患者用藥教育主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行:對(duì)藥物治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)予以告知，若出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生或臨床藥師溝通;對(duì)一些藥物的使用方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，如呼吸科患者常使用的硫酸沙丁胺醇吸入劑、沙美特羅氟替卡松吸入劑等，臨床藥師指導(dǎo)他們?nèi)绾问褂?、什么情況下使用及使用后應(yīng)該注意些什么;對(duì)患者口服藥物的使用依從性進(jìn)行教育，一些患者在住院期間能較規(guī)律服藥，一旦出院后，服藥的依從性則較差，臨床藥師對(duì)出院患者所需要使用的藥物進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)藥物的使用頻次、使用時(shí)間給予說明并標(biāo)注清楚，患者了解這些，能提高他們對(duì)自己疾病治療的重視，從而能夠提高其用藥依從性。

2.4 藥歷

書寫藥歷對(duì)提高臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)非常有幫助。藥歷已經(jīng)成為臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的必要資料[6]，但并不是對(duì)所有的患者均建立藥歷，對(duì)特殊人群、藥物治療方案復(fù)雜、藥物治療難度較大、使用藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，臨床藥師作為重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)象并書寫藥歷[7]。筆者在培訓(xùn)期間使用的是衛(wèi)生部提供的藥歷格式，主要包括患者的基本信息:姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓等，既往病史，家族史，過敏史，藥品不良反應(yīng)及處理史，入院及出院診斷，治療原則及治療方案，藥物治療日志，藥物治療小結(jié)等。通過填寫患者的既往史可以了解患者的藥物使用史;了解患者的藥物過敏史使臨床藥師在醫(yī)生選擇藥物時(shí)可為其提供信息;藥物治療日志主要是記錄患者使用藥物后病情是否好轉(zhuǎn)以及針對(duì)病情變化進(jìn)行的藥物品種調(diào)整或劑量調(diào)整，如患者肝腎功能下降的情況下應(yīng)選擇使用一些對(duì)肝臟、腎臟影響較小的藥物;對(duì)出院帶藥患者的處方分析也是藥歷的一個(gè)重要部分，通過開展處方分析，發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。

3 臨床藥師參與臨床的體會(huì)

3.1 藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)扎實(shí)并注重知識(shí)的更新和積累

臨床藥師的工作優(yōu)勢在于藥學(xué)知識(shí)方面，扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)在臨床工作中更容易找到突破口，臨床醫(yī)師對(duì)藥品的藥理作用比較擅長，而臨床藥師對(duì)藥物間相互作用、藥物代謝及不良反應(yīng)等方面掌握更全面，利用這種差異可以做到知識(shí)互補(bǔ)。在培訓(xùn)初期雖然提前對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)，但基本都是書本上的理論，與臨床對(duì)話感覺力不從心，而通過參與臨床查房與醫(yī)生交流用藥經(jīng)驗(yàn)后，對(duì)理論知識(shí)的掌握更加熟練和深刻了，在實(shí)踐中遇到藥物使用方面的問題，再去擴(kuò)展學(xué)習(xí)后，可以做到豐富和積累知識(shí)的目的。隨著藥學(xué)知識(shí)的發(fā)展，新藥也不斷出現(xiàn)，疾病治療指南也不斷在更新。臨床藥師也應(yīng)該關(guān)注藥學(xué)新動(dòng)態(tài)，參加藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，查閱國內(nèi)外藥學(xué)文獻(xiàn)，培養(yǎng)綜合能力，提高綜合素質(zhì)。

3.2 良好的溝通和積極的工作態(tài)度有利于工作開展

臨床藥師進(jìn)入臨床工作主要面對(duì)的是醫(yī)師、護(hù)士和患者，在交流過程中要謙虛、真誠，對(duì)自己不懂的知識(shí)謙虛得請教有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不合理用藥時(shí)，先查詢資料以確定，再以比較委婉的方式與醫(yī)師進(jìn)行溝通，這樣才能逐漸建立醫(yī)師對(duì)臨床藥師的信任。臨床藥師與護(hù)士加強(qiáng)溝通有利于促進(jìn)療效，如抗生素和胃腸道菌群制劑同時(shí)使用時(shí)，建議護(hù)士在給患者發(fā)藥時(shí)最好間隔2 h，防止同時(shí)使用后菌群被抗生素殺滅。在與患者溝通過程中，應(yīng)注重時(shí)間、地點(diǎn)、方式及方法，保護(hù)患者的隱私，對(duì)某些患嚴(yán)重疾病者，不應(yīng)當(dāng)著患者的面討論病情及用藥情況，避免對(duì)患者心理造成不良影響。臨床藥師的工作尚無固定模式，仍處于探索階段，但臨床藥師以積極的態(tài)度參與臨床工作、為患者治療方案提供建議時(shí)還是受臨床歡迎的。

3.3 找準(zhǔn)切入點(diǎn)有利于工作開展

通過參與臨床藥師培訓(xùn)，逐漸找出臨床藥師工作的重點(diǎn)，包括參與協(xié)助醫(yī)師選擇用藥;參與藥物治療方案設(shè)計(jì);參與日常查房、會(huì)診、病歷討論，并最終能提出用藥意見;審核醫(yī)囑或處方，對(duì)于用藥不合理者，建議調(diào)整用藥;查閱資料，為臨床提供明確、可靠、清楚的用藥信息與咨詢服務(wù);對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、患者、民眾宣傳合理用藥知識(shí);向患者交待正確用藥與安全用藥的方法[8]。

經(jīng)過1年的培訓(xùn)，筆者認(rèn)識(shí)到藥師參加臨床藥師培訓(xùn)是走向臨床工作的關(guān)鍵，臨床需要臨床藥師的參與，臨床藥師參與臨床工作是臨床藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。在目前階段，政策及醫(yī)院的支持對(duì)臨床藥師能夠參與臨床工作起著非常重要的作用，臨床藥師順利開展臨床工作的基礎(chǔ)在于要有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)和基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，積極的工作態(tài)度和敢于承擔(dān)責(zé)任的心態(tài)也起著至關(guān)重要的作用。

[1]勞海燕．臨床藥師培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)[J]．中國處方藥，2009，11(92):20.

[2]張永信．碳青霉烯類抗生素的主要品種和臨床選用[J]．上海醫(yī)藥，2004，25(2):65.

[3]莫海玲．4種碳青霉烯類抗生素的藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7(2):96.

[4]陳玉如．靜脈滴速對(duì)氧氟沙星所致胃腸道反應(yīng)的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(21):3044.

[5]弓小雪，石 焱，隋 淼，等．呼吸科臨床藥師工作體會(huì)[J]．中國臨床藥學(xué)雜志，2010，19(3):185.

[6]朱 珠，叢絡(luò)絡(luò)，李大魁，等．臨床藥師的必備資料——藥歷[J]．中國藥學(xué)雜志，2001，36(10):706.

[7]趙 曜，劉 福．淺談臨床藥師建立規(guī)范化藥歷的重要性[J]．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(1):93.

[8]吳志堅(jiān)．論臨床藥師應(yīng)具有的素質(zhì)[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(6):141.