劉清泉，孔令博，高 潔，曹俊嶺(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

隨著耐藥菌株感染形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，細(xì)菌耐藥性日益增強(qiáng)，多重耐藥株的分離率和多重耐藥菌感染的發(fā)病率急劇攀升，加之其導(dǎo)致的高死亡率和高額經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，使得“超級(jí)細(xì)菌”已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然早已對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，但從抗生素的不斷升級(jí)、種類的更新，到劑量增加、多藥聯(lián)合，仍不能很好地控制感染，有效地降低病死率，而且對(duì)于耐藥菌的定植無(wú)法治療。中醫(yī)藥在多種感染性疾病防治方面已顯示出自身的優(yōu)勢(shì)，而從伏邪理論中總結(jié)出的扶正透邪法，在中醫(yī)藥對(duì)多重耐藥菌感染的認(rèn)識(shí)和防治上，不但拓寬了思路，而且取得了較好的成效。

1 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)感染性疾病的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)感染性疾病病因病機(jī)有深入的認(rèn)識(shí)，如從中醫(yī)的病因病機(jī)理論出發(fā)，提出“外毒啟動(dòng)，內(nèi)毒介導(dǎo)”的致病觀點(diǎn)[1]，認(rèn)為由外侵入的細(xì)菌、病毒、毒素等外來(lái)致病因素可視為“外毒”，由“外毒”刺激機(jī)體產(chǎn)生過(guò)量的細(xì)胞因子等病理介質(zhì)則可視為損害機(jī)體的“內(nèi)毒”成分，“外毒”的“化熱”、“致瘀”、“生變”等致病作用主要是通過(guò)內(nèi)毒的介導(dǎo)而產(chǎn)生;或提出正虛感邪，熱毒兼瘀是呼吸道病毒感染的主要病因病機(jī)特點(diǎn)[2];更有認(rèn)為正邪理論是中醫(yī)理論與微生態(tài)學(xué)最具相通之處，微生態(tài)平衡時(shí)的定植抗力和“自凈”機(jī)制，是機(jī)體“正氣”的重要內(nèi)容，微生態(tài)失衡是微生態(tài)系統(tǒng)由“正氣”向“邪氣”轉(zhuǎn)化，是微生物引起人體發(fā)病的根本原因，可表現(xiàn)為菌群失調(diào)、菌群異位和外籍菌入侵，人體的免疫機(jī)能狀態(tài)與病原微生物的關(guān)系，也就是“正氣”與“邪氣”的關(guān)系[3]等。綜上，感染性疾病不外乎正、邪兩方面的相互作用。

2 伏邪理論對(duì)耐藥菌感染的認(rèn)識(shí)

伏邪理論亦強(qiáng)調(diào)正氣與邪氣兩方面。伏邪指感受邪氣，而不即時(shí)發(fā)作，伏藏于體內(nèi)，逾時(shí)而發(fā)。伏邪理論經(jīng)過(guò)古代長(zhǎng)期醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總結(jié)和發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)形成一套相當(dāng)完善的理論。其發(fā)病不論是因所匿之邪郁久，勢(shì)力積聚到一定程度而暴發(fā)，或是因外邪引動(dòng)內(nèi)伏之邪而發(fā)，在此過(guò)程中，正虛都是其必要條件，即在機(jī)體免疫力低下時(shí)，伏邪易于暴發(fā)，而耐藥菌的易感人群多為重癥監(jiān)護(hù)病房、老年體弱及免疫功能差、基礎(chǔ)病多、病程長(zhǎng)的患者[4]，其存在明顯正氣虧虛，而一些醫(yī)護(hù)工作者的咽部和手都存在耐藥菌[5，6]，并沒(méi)有發(fā)病，正表明正氣在伏邪發(fā)病中的決定性作用。另一方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的伏邪理論淵源指出“冬傷于寒，春必病溫”、“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”，強(qiáng)調(diào)正氣在伏邪發(fā)病中起到先決條件的作用，即精足正氣充足，則春不病溫，卻并非“不藏于精，春必病溫”，這就點(diǎn)明了伏邪發(fā)病的另一重要因素——邪氣，邪氣之所以成為伏邪有其自身的特點(diǎn)，這點(diǎn)正說(shuō)明耐藥菌感染與普通細(xì)菌感染的不同，其可伏藏人體，因其存在復(fù)雜多樣的耐藥機(jī)制。

因此伏邪在治療上，一方面強(qiáng)調(diào)扶正，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)祛邪。針對(duì)伏邪深藏的特點(diǎn)，不易且不宜直攻，直接攻伐，不但不容易去除邪氣，反而易傷及正氣，而去除伏邪的關(guān)鍵是要除盡，否則仍會(huì)伏留體內(nèi)，伺機(jī)而作。因此，在驅(qū)邪時(shí)，強(qiáng)調(diào)一個(gè)“透”字，有兩層內(nèi)涵:一是要給邪以出路，透達(dá)邪氣，不關(guān)門打狗[7];二是除邪務(wù)盡，邪不透不盡，如未透盡則繼續(xù)伏留體內(nèi)暗耗正氣，形成惡性循環(huán)。因而從伏邪理論而總結(jié)出針對(duì)耐藥菌感染的扶正透邪的治法。

3 扶正透邪法干預(yù)多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA)的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究

3.1 扶正透邪法干預(yù)多重耐藥銅綠假單胞菌的實(shí)驗(yàn)室研究

扶正透邪方含藥血清體外干預(yù)MDR-PA的研究中發(fā)現(xiàn)[8]，運(yùn)用肉湯二倍稀釋法頭孢他定 MIC 值為64 μg·mL－1，聯(lián)合空白血清后仍為64 μg·mL－1，聯(lián)合含藥血清后其MIC值降為 32 μg·mL－1;頭孢哌酮/舒巴坦鈉 MIC 值為 64 μg·mL－1、MBC 值為256 μg·mL－1，聯(lián)合空白血清后其 MIC 值無(wú)變化，聯(lián)合含藥血清后其MIC值和MBC值均有明顯下降;單純亞胺培南/西司他丁鈉 MIC值為32 μg·mL－1，聯(lián)合空白血清后其 MIC值和MBC值變化不明顯，聯(lián)合含藥血清后其MIC值降至8 μg·mL－1，MBC 值為 16 μg·mL－1。由此說(shuō)明扶正透邪方含藥血清能夠降低抗生素的MIC值、MBC值，提高抑菌率，含藥血清與抗生素具有體外協(xié)同抑菌作用。

體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，MDR-PA腹腔感染造模后SD大鼠血清IL-1β、Th1/Th2水平均顯著升高，單純扶正透邪方灌胃組大鼠和扶正透邪方灌胃聯(lián)合頭孢他定肌內(nèi)注射組均能調(diào)節(jié)血清IL-1β、Th1/Th2水平，使其趨于正常;治療組大鼠24 h血清IL-1β水平較感染模型組升高，可能提示在急性感染早期階段藥物干預(yù)能夠進(jìn)一步刺激促炎介質(zhì)的釋放，積極清除細(xì)菌及毒素，隨后迅速下降維持正常炎癥反應(yīng)水平以免太長(zhǎng)的過(guò)激炎癥反應(yīng)不利于損傷的修復(fù)。IFN-γ是機(jī)體殺滅細(xì)菌的有效手段，IL-4與體液免疫有關(guān)，主要產(chǎn)生抗體，中和毒素，在5 d中西醫(yī)結(jié)合治療能夠使大鼠血清IFN-γ水平降低，IL-4水平升高，從而使Th1/Th2較正常組水平偏低，提示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)扶正透邪方可能能夠促進(jìn)抗體的產(chǎn)生。說(shuō)明扶正透邪方不但刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，而且維持感染后機(jī)體正常的免疫反應(yīng)，可提示扶正透邪方治療能夠保護(hù)免疫系統(tǒng)并維持其正常的應(yīng)答性。

3.2 扶正透邪法干預(yù)多重耐藥銅綠假單胞菌的臨床研究

一項(xiàng)對(duì)2007年全年北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為耐藥銅綠假單胞菌的患者29例次的臨床觀察[9]，通過(guò)是否在早期應(yīng)用溫陽(yáng)益氣透邪湯劑進(jìn)行分組，對(duì)不同組別的死亡率進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在APACHEⅡ評(píng)分低危組(＜20分)中應(yīng)用扶正透邪類方的患者死亡率(0%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未使用者(50%)(P＜0．05)，說(shuō)明該組患者可能因此受益，充分表明早期應(yīng)用扶正透邪劑在治療臨床耐藥菌感染中的具有改善預(yù)后的作用;而APACHEⅡ評(píng)分高危組中扶正透邪類方劑卻未能顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，分析可能相關(guān)因素:高?；颊咄荒芸诜珓?，而其胃腸接受能力較差，湯劑鼻飼后的吸收受到很大的制約，不能充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用;其次，中藥的起效往往不如西藥如此迅速，需要累積時(shí)間已達(dá)到一定的血藥濃度后才能發(fā)揮作用，而危重病人的存活時(shí)間較短，不能等到其發(fā)揮應(yīng)有的功效。因此，此結(jié)果再次顯示了多重耐藥菌感染中，中藥早期干預(yù)的重要性，更加體現(xiàn)了扶正與透邪兩方面的重要。

綜上，基于伏邪理論的扶正透邪法對(duì)多重耐藥菌感染的干預(yù)，不論在動(dòng)物體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)研究中，還是在臨床療效觀察中，結(jié)果顯示出了一致性，均能夠改善機(jī)體免疫狀態(tài)，協(xié)同抗生素作用，在多重耐藥菌感染的防治方面有著廣闊的應(yīng)用發(fā)展前景。但是由于中醫(yī)藥機(jī)體整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)、多機(jī)制的作用特點(diǎn)，在對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)多重耐藥菌感染的作用通路和機(jī)制探討方面的研究相對(duì)困難，目前尚未有深入的探索，有待積極開(kāi)拓。而中醫(yī)藥對(duì)多重耐藥菌感染的防治優(yōu)勢(shì)是明確的，隨著其臨床的廣泛深入，一定會(huì)為患者及整個(gè)人類帶來(lái)巨大的福音。

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