常 娜 劉大建 高 林

河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

雖一直認(rèn)為左旋多巴制劑是治療帕金森病最有效的藥物，但長期使用左旋多巴引起的不良反應(yīng)困擾著臨床醫(yī)生，尤其是5a后大約50%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥［1］，且該癥狀一直是晚期PD患者在治療中最棘手的不良反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥主要包括：運(yùn)動(dòng)波動(dòng)、異動(dòng)癥、肌張力障礙等類型?，F(xiàn)將應(yīng)用美多巴治療后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者，針對(duì)出現(xiàn)類型的不同所做的相應(yīng)臨床治療措施及治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2007－05～2010－01診斷明確的帕金森病患者32例，均符合全國第一屆錐體外系會(huì)議制定的帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征，均行頭顱CT或MRI檢查排除腦卒中。男20例，女12例；年齡53～82歲；病程3～11a。均長期服用美多巴治療，250～1000mg／d，服藥2a以上，劑量穩(wěn)定30d以上，均出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。

1.2 療效評(píng)定 根據(jù)UPDRS評(píng)分第三部分第32～39項(xiàng)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)障礙程度，應(yīng)用UPDRS評(píng)分第二部分評(píng)估日常生活能力［3］。調(diào)整治療90d后進(jìn)行療效評(píng)定。采用治療前后UPDRS的差比百分率，即（治療前UPDRS總分－治療后UPDRS）／治療前UPDRS總分×100%：明顯改善：治療UPDRS總分較治療前減少＞30%；改善：治療后UPDRS總分較治療前減少＞5%～29%；無效：治療后UPDRS總分較治療前減少＜5%以下。

2 各型運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理方法及療效

2.1 劑末現(xiàn)象 指每次用藥的有效作用時(shí)間縮短，且療效也逐漸減退，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律性波動(dòng)。應(yīng)對(duì)策略：首先減少美多巴單次用量，并加用息寧控釋片治療，如效果不佳，再加用多巴受體激動(dòng)劑（普拉克索），使用受體激動(dòng)劑的患者，左旋多巴制劑用量適當(dāng)減少，以免出現(xiàn)異動(dòng)癥。本組出現(xiàn)劑未現(xiàn)象7例，調(diào)整治療90d后癥狀顯著改善5例，改善2例。需要注意的是：控釋片的缺點(diǎn)是起效慢，故每天第一次服藥時(shí)間需提前1h，或第一次用藥仍用標(biāo)準(zhǔn)片，以彌補(bǔ)起效緩慢的缺點(diǎn)。

2.2 開關(guān)現(xiàn)象 指癥狀在突然緩解（開期）與加重（關(guān)期）之間波動(dòng)，與患者服藥時(shí)間、血藥濃度無關(guān)，開期常伴隨異動(dòng)癥。應(yīng)對(duì)策略：美多巴每日總劑量不變，減少每次用量，增加用藥次數(shù)，同時(shí)加用普拉克索。本組出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象6例，調(diào)整治療90d后癥狀明顯改善1例，改善2例，無效3例。

2.3 異動(dòng)癥 指出現(xiàn)舞蹈癥、手足徐動(dòng)樣或簡單重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)，可累及頭面部、頸部、四肢和軀干，甚至呼吸肌，嚴(yán)重影響了PD患者的生活質(zhì)量。劑峰異動(dòng)癥：常出現(xiàn)在血藥濃度高峰期（用藥1～2h），與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)。雙相異動(dòng)癥：在劑初和劑末均可出現(xiàn)，與血中左旋多巴水平無關(guān)。劑峰異動(dòng)癥應(yīng)對(duì)策略：逐漸減少美多巴單次用量，同時(shí)加服普拉克索，此時(shí)避免用多巴胺控釋片，以免累積效應(yīng)。本組出現(xiàn)異動(dòng)癥14例治療90d后癥狀顯著改善10例，改善2例，無效2例。雙相異動(dòng)癥應(yīng)對(duì)策略：增加美多巴每次用量和增加用藥次數(shù)，也需避免使用多巴胺控釋片，同時(shí)增加DR激動(dòng)劑普拉克索。2例患者（其中1例同時(shí)存在開關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥）治療3個(gè)月后癥狀改善1例，1例無效。

2.4 肌張力障礙 指足部或小腿痛性肌痙攣，多發(fā)生在清晨服藥前。應(yīng)對(duì)策略：將每晚服用的美多巴改為息寧控釋片，如效果不佳，夜間再加服多巴受體激動(dòng)劑普拉克索。對(duì)于因夜間用普拉克索影響睡眠的患者，也可改為在清晨起床前半小時(shí)提前服用美多巴。本組出現(xiàn)肌張力障礙5例，調(diào)整治療90d后癥狀顯著改善4例，改善1例。

3 討論

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的形成機(jī)制與病情嚴(yán)重程度和所用多巴胺能藥物的半衰期有關(guān)［4］。病情越嚴(yán)重，剩余的多巴胺能神經(jīng)末梢越少，緩沖紋狀體多巴胺水平波動(dòng)的能力也越弱；左旋多巴的短半衰期對(duì)紋狀體DR產(chǎn)生脈沖刺激，使受體處于多巴胺交替升高和降低的環(huán)境，也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，DR激動(dòng)劑直接作用于突出后膜DA受體，半衰期長，對(duì)DR產(chǎn)生較穩(wěn)定、長久的刺激，可降低DA的周轉(zhuǎn)率，減少自由基的生成，因而可能對(duì)黑質(zhì)DA能神經(jīng)元有保護(hù)作用［5］。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，DR激動(dòng)劑與小劑量的左旋多巴合用可延緩PD患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)也有臨床研究證明，PD患者早期單獨(dú)使用DR激動(dòng)劑可推遲左旋多巴的起始治療時(shí)間，但多巴胺受體激動(dòng)劑長期大量使用會(huì)使DA受體脫敏，出現(xiàn)受體敏感性下調(diào)，臨床經(jīng)驗(yàn)表明單獨(dú)使用，一般在3～5a后會(huì)出現(xiàn)療效減退［6］，此時(shí)仍需加用左旋多巴制劑；DR激動(dòng)劑對(duì)于Hoehn－Yahr 3度以上的效果不如左旋多巴［7］，需要左旋多巴和DR激動(dòng)劑聯(lián)合使用。

當(dāng)左旋多巴制劑療效減退時(shí)，還需注意幾個(gè)問題：（1）注意胃酸分泌是否充足，是否服用抑酸劑，因?yàn)閹缀跛械目古两鹕幬镆兹苡谒?，所以合用抑酸劑不能使左旋多巴充分吸收，從而降低左旋多巴的療效，?yīng)停服這類藥物，若胃酸分泌下降，服用多巴制劑后，同時(shí)飲少量檸檬汁或橙汁。（2）調(diào)整飲食，應(yīng)在清晨和白天減少蛋白質(zhì)的攝入，晚餐進(jìn)食蛋白質(zhì)食物。低蛋白飲食，每日蛋白總量不超過60g。（3）療效減退時(shí)要經(jīng)頭顱MRI證實(shí)有無合并腔隙性梗死。

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