劉 超 任向陽 馬聰敏

河南洛陽市中心醫(yī)院神經內科 洛陽 471000

數(shù)字減影血管造影（DSA）因其圖像清晰，超選擇性強，可同時觀察腦組織代償灌注情況等優(yōu)點，且可為進一步血管內治療提供依據(jù)，至今仍是診斷顱內外腦血管疾病的金標準［1］。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，有一定的風險，常合并一些不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生。如何預防和降低其不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率是決定DSA成敗的關鍵?？偨Y我院2006－05～2010－05實施DSA檢查的腦血管疾病患者的臨床資料，就其出現(xiàn)的常見并發(fā)癥及處理經驗進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006－05～2010－05在我院神經內科實施DSA檢查的427例腦血管疾病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥16例，男9例，女7例；年齡62～74歲。

1.2 DSA常見并發(fā)癥 DSA檢查并發(fā)癥一般分為局部（主要為與穿刺點相關的并發(fā)癥）、神經系統(tǒng)和其他并發(fā)癥。本組16例并發(fā)癥中局部7例（46%），包括穿刺點血腫2例；髂動脈血管夾層1例；假性動脈瘤4例，其中有1例為糖尿病患者，1例為肥胖患者，2例為服用雙抗藥物預備手術患者；假性動脈瘤發(fā)生時間2例為術后5d出現(xiàn)，2例術后24h出現(xiàn)。神經系統(tǒng)并發(fā)癥4例（24%）：腦梗死2例，其中腔隙性梗死1例，基底動脈血栓1例；腦出血（動脈瘤破裂）1例；皮質盲1例。其他并發(fā)癥5例（30%）：其中拔鞘時迷走反射1例，呃逆2例，全身無力1例，術后低血壓1例。

1.3 處理 （1）對股動脈假性動脈瘤患者，采用床邊彩超指引下，瘤腔內注射凝血酶粉針500IU后，壓迫瘺口處及瘤頸部，促使瘺口閉塞及瘤腔內形成血栓，壓迫前需局部注射2%利多卡因5～10mL鎮(zhèn)痛，仍無效者，可采用外科手術縫合血管壁。（2）髂動脈血管夾層者，因血流受影響不明顯，未引起血管狹窄者，可臨床觀察；如狹窄明顯，則應放置支架治療。（3）DSA術中及術后腦梗死者，立即進行尿激酶動脈內溶栓，罌粟堿解除痙攣，低分子右旋糖苷擴容，術后按腦梗死給予常規(guī)對癥處理。（4）腦出血者，若出血量大，可行外科手術清除血腫；若出血量小，可給予止血、降顱壓、清除自由基等內科對癥處理。（5）其他全身性并發(fā)癥予以內科對癥處理。

2 結果

1例動脈瘤破裂致腦出血患者因出血量大，雖經外科手術搶救無效死亡；1例基底動脈急性腦梗死患者，進行動脈內溶栓、解痙及后續(xù)內科治療，遺留嚴重并發(fā)癥；1例假性動脈瘤患者合并有糖尿病，經彩超引導下凝血酶瘤腔內注射，瘺口未閉，采取血管縫合技術，術后7d拆線，愈合良好。髂動脈血管夾層患者，術后觀察，無不良反應。余患者經對癥處理，均恢復良好。

3 討論

由于影像技術的進步及造影材料的改進，腦血管造影的并發(fā)癥已大為減少，但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生，常見的有穿刺點局部并發(fā)癥、神經系統(tǒng)并發(fā)癥、全身重要臟器并發(fā)癥等［2］。因此需要嚴格的掌握適應證及禁忌證，同時提高技術水平及處理并發(fā)癥的技術技巧，最大限度的減少并發(fā)癥，進一步提高其療效及安全性以發(fā)揮腦血管造影的優(yōu)勢。

常見穿刺點并發(fā)癥有穿刺部位的血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后出血和下肢動脈血栓等。原因主要有穿刺技術不熟練，反復穿刺損傷；朮畢壓迫止血不徹底；術后服用雙抗藥物或抗凝藥物。預防的方法除需提高穿刺技術，掌握穿刺要點進行穿刺外，對于穿刺部位組織結構不清、肥胖或合并糖尿病患者，我們不主張多次穿刺，采用彩超引導下穿刺，成功率100%，這樣可明顯降低局部并發(fā)癥的發(fā)生率，不失為減少并發(fā)癥的有效措施。對于有糖尿病或凝血功能不佳或服用雙抗藥物的病人，建議壓迫時間及制動時間相對延長，注意觀察足背動脈搏動，以防下肢血栓形成。遲路湘等［3］報道Angioseal血管縫合器的使用能夠明顯降低壓迫法術后各類并發(fā)癥如出血、血腫、迷走反射、皮膚破潰等發(fā)生率。但因受經濟條件制約，在基層醫(yī)院開展尚有困難。另外正確的壓迫方法對于局部并發(fā)癥的預防也有重要意義。

神經系統(tǒng)并發(fā)癥主要有血栓形成和斑塊脫落，導致腦梗死以致死亡。原因有導管導絲操作技術不熟練，反復更換導管導絲，導管損傷血管內膜，致動脈粥樣斑塊脫落或血栓形成；推注造影劑壓力過大，附壁斑塊脫落，栓子進入血管遠端形成梗死；長時間血管痙攣等。熟練掌握導管導絲技術，盡量縮短操作時間，盡量減少對血管內膜的刺激；進入超選血管時，牢記導絲引導下操作導管，可防附壁斑塊脫落及夾層形成；對于難以進入的血管不要強行插管，以免粥樣斑塊脫落；通過其他影像預知血管狹窄的，應適當降低推注造影劑的壓力，防止附壁斑塊脫落及血管痙攣；若發(fā)現(xiàn)血管痙攣，及時撤出導管或給予罌粟堿推注等均是有效的預防方法。對椎基底動脈狹窄的高齡病人應特別慎重，需嚴格掌握適應證，檢查前備好溶栓導管及溶栓藥物以防意外發(fā)生，盡力將風險降到最低。

全身重要臟器的并發(fā)癥主要有血管迷走神經反射，多見于拔除血管鞘時及拔鞘后加壓包扎時，主要表現(xiàn)為血壓下降，心率減慢等休克表現(xiàn)，嚴重者危及患者生命。阿托品類藥物是治療血管迷走神經反射類并發(fā)癥的最佳選擇，術前與患者的良好溝通，減少患者圍手術期緊張情緒，提高患者術后適應能力，有效及時的鎮(zhèn)痛；圍手術期良好的休息及正確的圍手術期的飲食指導，防止血容量相對不足等均是預防血管迷走神經反射的有效方法。

總之，腦血管造影雖有一定的并發(fā)癥發(fā)生，但目前仍是診斷顱內外腦血管疾病的金標準。嚴格掌握其適應癥、提高技術操作能力、強化圍手術期患者管理等是減少和預防其并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

［1］Hill MD，Demchuk AM，F(xiàn)rayne R.Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the gold standard［J］.Neurology，2007，68（24）：2057－2058.

［2］劉新峰 .腦血管病介入治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：325－326.

［3］遲路湘，史樹貴，陳康寧，等 .腦血管造影和成形術后Angioseal血管縫合器的臨床應用［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2006，28（2）：174－175.