劉琳環(huán) 胡桂霞 師玉霞

河南省胸科醫(yī)院影像科監(jiān)護(hù)室 鄭州 450000

本院自2006-01～2010-01共收治新生兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位13例,其中4例放棄手術(shù)自動(dòng)出院,9例行完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位調(diào)轉(zhuǎn)術(shù),取得較好療效。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組均為男性,年齡3～28 d,體質(zhì)量2.8～5.2 kg,卵圓孔未閉。其中伴有室間隔缺損1例,房間隔缺損1例,以上病例均經(jīng)彩超檢查后確診。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻、低溫、低流量體外循環(huán)下完成。在主、肺動(dòng)脈瓣膜上方橫斷兩大血管,將左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口縫合于肺動(dòng)脈根部[1]。將位于肺動(dòng)脈前方的主動(dòng)脈遠(yuǎn)端移至肺動(dòng)脈后方,與已經(jīng)移植上冠狀動(dòng)脈口的肺動(dòng)脈根部吻合,重新建成新的主動(dòng)脈。原主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合,建成新的肺動(dòng)脈。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 生命體征的觀察:患兒術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士和麻醉師護(hù)送至監(jiān)護(hù)室。行呼吸機(jī)輔助呼吸,設(shè)置潮氣量12～15 mL/kg,呼吸頻率30～34/min,呼吸比為(1∶1.5)～(1∶2),動(dòng)脈二氧化碳分壓30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),使用2～6 cmH2O的呼吸末正壓。由于患兒年齡小、體質(zhì)量低,各項(xiàng)生命體征易出現(xiàn)波動(dòng),應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化,每15 min觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓一次。維持心率130～140次/min,收縮壓65～85 mm Hg。

1.3.2 呼吸道護(hù)理:密切觀察患兒呼吸道是否通暢,及時(shí)清除口腔分泌物,每次吸痰前后用純氧輔助呼吸3 min,預(yù)防缺氧。應(yīng)用加溫濕化器濕化呼吸道,吸入氣體溫度達(dá)到35～37℃,呼吸道濕度保持60%～70%。如果痰液黏稠可以用氯化鈉溶液0.5～1 mL濕化氣道,或加鹽酸氨溴索呼吸機(jī)霧化后再吸痰。另外加強(qiáng)翻身拍背體療及機(jī)械深部排痰?；純河捎谀挲g小,呼吸道黏膜稚嫩,每次吸痰一定要?jiǎng)幼鬏p柔,吸痰時(shí)間不超過(guò)10 s。

1.3.3 各種管道的護(hù)理:完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的患兒身上各種管道較多。如左房測(cè)壓管、動(dòng)靜脈測(cè)壓管、心包縱膈引流管、胃管、留置尿管。各種管道要妥善固定,連接處要嚴(yán)密,不能滑脫、拔出,保持各種管道通暢,防止受壓、扭曲。注意觀察各種引流液的顏色、性質(zhì)、及量。當(dāng)胸腔引流液大于4 mL/(kg?h)時(shí),應(yīng)懷疑有大量出血的可能,立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。當(dāng)24 h引流液＜20 mL,可拔出胸管。尿量要＞1 mL/(kg?h),注意觀察尿液的顏色及量,尿道口每天早晚用安爾典消毒。左房測(cè)壓管是反應(yīng)左室前負(fù)荷以及有效循環(huán)血量最為可靠指標(biāo),可以指導(dǎo)輸血補(bǔ)液及血管活性藥物的使用。維持左房壓8～12 mm Hg,每小時(shí)記錄特護(hù)記錄單上。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理:①肺不張的原因及護(hù)理。由于患兒氣管、支氣管狹小,纖毛運(yùn)動(dòng)差,呼吸肌力弱,術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng),自主咳嗽、咳痰受限制,易發(fā)生肺不張。本組術(shù)后第10天出現(xiàn)1例右上肺不張。使患兒取左側(cè)臥位,拍背體療。用呼吸囊間斷膨肺,嚴(yán)密觀察生命體征及口唇顏色、胸廓起伏,確保有效通氣。每次吸痰前后洗手,更換吸痰管,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,先吸痰,再膨肺,再吸痰。氣道

痰液多時(shí),采用分段吸痰法,減少再次感染。注意觀察痰液的顏色及量。除聽(tīng)診觀察外,床邊攝片1～3次/d,觀察肺復(fù)張情況。此患兒經(jīng)過(guò)精心治療護(hù)理肺完全復(fù)張。第23天成功撤離呼吸機(jī)。②低心排的原因及護(hù)理。低心排綜合征主要表現(xiàn)四肢末梢濕冷、蒼白、皮膚花斑、血壓下降、心率快、尿量少。如不及時(shí)處理可危及生命。調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后的患兒,由于手術(shù)切口對(duì)心肌細(xì)胞的直接破壞,體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)[2],加上新生兒未成熟心肌的心肌收縮力相對(duì)較弱。術(shù)后早期易出現(xiàn)低心排。我們護(hù)理要點(diǎn)是嚴(yán)防低心排綜合癥的發(fā)生,發(fā)現(xiàn)低心排征兆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組1例合并室間隔缺損患兒,術(shù)后2次出現(xiàn)四肢末梢不溫,心率160～170次/min,收縮壓48～52 mm Hg,左房壓12～13 mm Hg,立即通知醫(yī)生給予處理。適當(dāng)調(diào)整多巴胺、異丙腎上腺素藥物用量。嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、左房壓、尿量及體溫的變化,加強(qiáng)四肢末梢保暖。該患兒經(jīng)過(guò)積極救治病情治愈。

1.3.5 術(shù)后喂養(yǎng):新生兒因受麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松藥物的影響,胃腸道功能出現(xiàn)不同程度的障礙,需禁食24 h,循環(huán)平穩(wěn)后首選母乳喂養(yǎng)。定時(shí)消毒奶瓶收集母乳,逐漸增加進(jìn)食量,用無(wú)菌注射器由胃管注入,每次鼻飼前注意觀察消化吸收情況。病情允許適當(dāng)抬高床頭。因?yàn)槟溉闋I(yíng)養(yǎng)全面,容易消化吸收,減輕胃腸道負(fù)擔(dān),增強(qiáng)抵抗力,利于術(shù)后早日康復(fù)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)過(guò)程中死亡1例,術(shù)后分離呼吸機(jī)5～23 d,術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)肺不張1例,低心排1例。住院時(shí)間37～46 d。8例經(jīng)過(guò)術(shù)后積極對(duì)癥治療,均治愈出院。

3 護(hù)理體會(huì)

本組患兒年齡小,病情重,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后病情變化快,并發(fā)癥多。術(shù)后病情恢復(fù)主要在監(jiān)護(hù)室,要求護(hù)士要有高度責(zé)任感,敏銳的觀察力,母親般的愛(ài)心。要嚴(yán)密觀察患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、左房壓、尿量及引流液的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生;注意患兒四肢末梢保暖,患兒衣服、被褥要柔軟,防止擦傷皮膚;術(shù)后及時(shí)采用母乳鼻飼喂養(yǎng),保證術(shù)后營(yíng)養(yǎng)。

[1] 潘湘斌,胡盛壽,李守軍,等.169例動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)治療大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的早、中期結(jié)果[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(4): 218.

[2] 仇黎生,劉錦紛,徐志偉,等.新生兒先天性心臟病術(shù)后早期心排血量評(píng)估及死亡原因分析[J].中華胸心血管外科雜志, 2010,26(1):3-4.