張 燕 (浙江紹興市人民醫(yī)院 312000)

2004年6月2010年10月，我院ICU共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴氣管插管的患者60例，其中發(fā)生插管堵塞8例(13.3%)。筆者回顧性分析堵塞原因，并提出對(duì)策。

1 臨床資料

8例均出現(xiàn)不同程度呼吸道梗阻癥狀，如發(fā)紺、呼吸困難、呼吸驟停等。在立即予吸痰、拍背、化痰、吸氧等緊急處理后，3例呼吸轉(zhuǎn)平穩(wěn)。5例吸痰時(shí)感覺(jué)前端有阻力插不進(jìn)，立即拔出氣管插管，自口鼻腔吸痰，再重新插管，其中3例呼吸恢復(fù)，病情轉(zhuǎn)危為安，另2例因呼吸功能不全，即行床旁氣管切開，機(jī)械通氣，搶救成功，拔出導(dǎo)管見(jiàn)導(dǎo)管前端部分或完全被痰栓堵塞。

2 原因分析

2.1 氣道濕化不夠

2.1.1 上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、加濕起重要作用。氣管插管（經(jīng)口）后，氣流直接進(jìn)入氣管，使氣道干燥，痰液可在氣管插管的前端、內(nèi)壁等處形成痰栓。

2.1.2 醫(yī)用氣體均為干燥氣體，雖經(jīng)濕化，但效果不甚理想。吸氧導(dǎo)管自上而下吸入氧氣，使呼吸道失水，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，分泌物排出不暢。

2.1.3 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)用大劑量阿托品，而支氣管腺體對(duì)阿托品敏感，使呼吸道分泌物明顯減少，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，加上部分患者呼吸肌受累，咳嗽反射弱，極易形成痰痂堵塞插管。

2.1.4 氣管插管期間每2小時(shí)滴入氣道0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）2ml，很難起到濕化氣道、稀釋痰液的作用，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作用更是微小。

2.2 有效吸痰不夠

2.2.1 大劑量阿托品的使用使呼吸道分泌物黏稠，部分呼吸肌麻痹使咳嗽反射變?nèi)?，誤認(rèn)為沒(méi)有吸痰指征而忽視吸痰，使痰液易積于導(dǎo)管前端及內(nèi)壁阻塞氣道。

2.2.2 操作者吸痰插管深度不夠。氣管插管長(zhǎng)30cm，外加接頭2～3cm，共33cm左右。吸痰時(shí)吸痰管需超過(guò)33cm才能達(dá)到氣道內(nèi)，小于此長(zhǎng)度痰液易在導(dǎo)管前端積聚，久之形成痰栓阻塞導(dǎo)管。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)氣道濕化

3.1.1 控制病室濕度達(dá)60%～70%，溫度20～24℃。濕化液選擇0.45%氯化鈉溶液。成人每天200ml為最低量，每隔20～60分鐘1次，每次2～5ml。亦可剪去輸液管針頭，按靜脈輸液排氣法排氣，再將頭皮針軟管插入氣管內(nèi)5～8cm，以4～6滴/分鐘持續(xù)滴入。改良方法是用微泵控制濕化液，先將針頭穿入在吸氧管前1/3～1/2處以同樣速度滴入，充分濕化吸入氧氣，多用于脫機(jī)患者。

3.1.2 調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在35～37℃。必要時(shí)利用呼吸機(jī)的霧化裝置，生理鹽水5ml+鹽酸氨溴索30mg有氧霧化每日4次。呼吸機(jī)吸氣相管道加加熱導(dǎo)絲，能提高濕化效果，減少冷凝水的產(chǎn)生。

3.1.3 呼吸肌麻痹患者可用壓力支持通氣模式鍛煉幾天，符合撤機(jī)生理指標(biāo)再撤機(jī)，并盡早拔除氣管插管。單純氣管插管留置觀察者，可加人工鼻以減少氣道水分的丟失。氣管插管不應(yīng)大于7天，若仍伴呼吸肌麻痹、痰液黏稠不易吸出，應(yīng)及早行氣管切開。

3.2 正確有效吸出呼吸道內(nèi)分泌物

3.2.1 呼吸道痰液滯留達(dá)到一定程度，可在患者床旁或胸部聽到痰阻聲或痰鳴音，應(yīng)立即吸痰。聽診器放置第3或第4胸椎旁，支氣管肺泡呼吸音中夾雜低調(diào)較遠(yuǎn)的“呋絲”聲。機(jī)械通氣患者如出現(xiàn)與呼吸機(jī)抵抗、咳嗽、呼吸機(jī)的送氣壓力升高、血氧飽和度下降等情況，亦應(yīng)及時(shí)吸痰。

3.2.2 抽吸前氣道可注入濕化液5ml左右，必要時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器膨肺治療后予吸痰。左主支氣管選擇性抽吸時(shí)，患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，吸痰管容易進(jìn)入。加強(qiáng)氣道濕化結(jié)合胸部物理療法，如叩背、體位引流后吸痰。每1～2小時(shí)叩背1次，叩背時(shí)應(yīng)自下而上，從邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰松動(dòng)。同時(shí)，囑患者咳嗽，利于痰液吸出。使用排痰機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)不同振幅。選擇內(nèi)徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管吸痰。吸痰前用無(wú)菌生理鹽水試吸，檢查導(dǎo)管是否通暢，在無(wú)負(fù)壓情況下插入導(dǎo)管，插入深度應(yīng)大于33cm，必要時(shí)直至不能插入為止，再退出1～2cm，以游離導(dǎo)管尖端，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，慢慢退出進(jìn)行吸引，切忌做上下抽吸，以免損傷氣管黏膜。吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸痰前后純氧吸入1～2分鐘，以免患者缺氧。