張濤靜 (北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 100078)

糖尿病是由于不同原因?qū)е麦w內(nèi)胰島素絕對或相對不足而引起的糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，以持續(xù)高血糖為基本特征的一種綜合病癥。糖尿病會影響腦部多種內(nèi)分泌激素的分泌，再加上患者的嚴(yán)格飲食控制、天天服用降糖藥物，都會影響糖尿病患者的情緒狀態(tài)，所以糖尿病患者伴發(fā)抑郁癥的臨床發(fā)生率很高。Brown等[1]也報道，抑郁癥作為臨床最為常見的一類情緒障礙，在糖尿病患者中發(fā)生率達(dá)21.8%～73.0%。但臨床醫(yī)師對此多不重視，究其原因，一是內(nèi)分泌科醫(yī)師對于抑郁癥了解較少，二是多數(shù)醫(yī)生覺得抑郁癥不嚴(yán)重，沒有必要治療。近年來，隨著社會競爭的加劇，各種應(yīng)激源的增多，糖尿病伴發(fā)抑郁癥的患病率呈逐年上升趨勢，關(guān)于這方面的研究也備受關(guān)注。

抑郁癥對患者來說，不僅造成精神上的痛苦，而且影響生活質(zhì)量，并不利于血糖的控制。所以，治療糖尿病合并抑郁的第一步是提高臨床醫(yī)師對該病的重視程度。在西醫(yī)治療上，心理治療，尤其是自我心理治療仍是目前最有效的辦法，西藥建議使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，它對糖代謝影響小，是糖尿病合并抑郁的一線用藥。中醫(yī)治療方面，肝郁氣滯是基本證型，其他證型都是該證型經(jīng)久不愈發(fā)展而成，臨床應(yīng)用時需注意肝郁化熱及肝郁傷脾的兩種轉(zhuǎn)化模式。糖尿病合并抑郁，只要能接受系統(tǒng)正規(guī)治療，整體預(yù)后還是較為滿意的[2-3]。

一、西醫(yī)治療

1.心理治療

心理治療的有效方法之一是“自我及時強(qiáng)化法”[4]。這種心理治療方法是在吸取西方心理咨詢的理論和在長期實(shí)踐的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。其理論基礎(chǔ)是：有些人之所以患了抑郁癥，主要是本人對自己的消極情緒和行為不斷強(qiáng)化的結(jié)果，如果反其道而行之，不斷地及時強(qiáng)化自己的積極情緒和行為，抑郁的成分就會越來越少，最后消失。自我及時強(qiáng)化法的具體實(shí)施有：①堅(jiān)持正?；顒樱虎诙ㄓ?jì)劃留有余地；③及時肯定自己；④不向親友談消極的東西，親友也不聽患者的消極言談。

俗話說“心病還須心藥醫(yī)”，絕大多數(shù)的抑郁癥患者都有一定的發(fā)病誘因，如挫折、遭受不幸等，同時在出現(xiàn)情緒抑郁、低落過程中產(chǎn)生悲觀、失望情緒和孤獨(dú)、無助感。這些情況，一般來說可以用心理治療，即所謂的“心藥”來處理。

當(dāng)然，心理治療也不是萬能的，一些嚴(yán)重的抑郁首當(dāng)其沖的是藥物治療或電休克治療，然后再考慮合并使用心理治療。需要注意的是，心理治療并不排斥其他治療方法，尤其是藥物治療，倘若與藥物治療合用，往往會起到事半功倍的疊加效用。

2.藥物治療

抗抑郁藥有三環(huán)類、單胺氧化酶抑制藥及SSRIs類抗抑郁藥。三環(huán)類及單胺氧化酶抑制藥屬于最早應(yīng)用于臨床的抗抑郁藥，但兩者都不適合糖尿病患者使用。前者對糖尿病患者的副作用是增加食欲和體重，從而引起血糖和糖化血紅蛋白的升高；后者則可增加機(jī)體對胰島素的敏感性，容易引發(fā)嚴(yán)重的突發(fā)性低血糖，由于低血糖反復(fù)發(fā)生，患者會代償性體重增加[5]。SSRIs類抗抑郁藥因可同時改善血糖而成為糖尿病患者的首選抗抑郁藥，臨床常用藥物包括氟西汀(百憂解)、舍曲林、帕羅西汀等。

二、中醫(yī)治療

1.中醫(yī)對本病的認(rèn)識

抑郁癥中醫(yī)屬于“郁證”的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》無郁之病名，但有五氣之郁的論述。金元時代開始比較明確地把郁病作為一種獨(dú)立的病證進(jìn)行描述，如在《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！笨梢娗橹舅鶄酥虏≈?，郁證的發(fā)生，因郁怒、思慮、悲哀、憂慮七情之所傷，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心神失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)而成。初病因氣滯為主，兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證。久病由氣及血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，而形成心、脾、肝、腎虧虛的虛證。

2.辨證論治

①肝氣郁結(jié)

證候：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。

方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g，枳殼12g，白芍15g，甘草10g，香附、川芎、陳皮各12g。

②血行郁滯

證候：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘；或胸脅疼痛，或身體某部位有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀，理氣解郁。

方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地黃各15g，桃仁、紅花各12g，枳殼、赤芍各10g，川芎8g，柴胡、甘草、桔梗、牛膝各10g。

③氣郁化火

證候：性情急躁易怒，胸脅脹痛，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。

方藥：丹梔逍遙散加減。丹皮10g，炒梔子10g，柴胡12g，白芍12g，白術(shù)15g，茯苓、茯神各15g，當(dāng)歸12g，薄荷6g，甘草6g，生姜6g。

④痰氣郁結(jié)

證候：精神抑郁，胸部悶塞，胸脅脹痛，咽中如有物阻，吞之不下，咯之不出，舌白膩，脈弦滑。

治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。

方藥：半夏厚樸湯加減。清半夏9g，厚樸10g，紫蘇10g，茯苓12g，生姜5g，薏苡仁30g，橘紅10g。

⑤心陰虧虛

證候：心悸、健忘、失眠、多夢，五心煩熱、盜汗、口干咽燥，舌紅少津，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。

方藥：天王補(bǔ)心丹加減。生地黃15g，天冬、麥冬、玄參、人參、茯苓、五味子各10g，當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁各15g，遠(yuǎn)志、丹參、桔梗各10g。

⑥心脾兩虛

證候：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。

方藥：歸脾湯加減。黨參15g，炙黃芪20g，生白術(shù)、茯苓、炒棗仁各15g，龍眼肉10g，木香5g，炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各15g，生姜5g，大棗10g。

⑦肝陰虧虛

證候：眩暈，耳鳴，雙目干澀，視物昏花，或頭痛且脹，面紅目赤，急躁易怒，或肢體麻木，舌干紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)陰精，補(bǔ)益肝腎。

方藥：杞菊地黃丸加減。熟地黃20g，山萸肉15g，山藥20g，澤瀉10g，丹皮、茯苓、枸杞子各15g，菊花10g。

⑧中藥代茶飲

雖然中藥湯劑臨床效果顯著，但有些患者無法完全接受，此時可配合中藥代茶飲，也有一定療效。安神藥：柏子仁、酸棗仁、夜交藤、合歡皮；行氣化郁藥：香附、香櫞、佛手；補(bǔ)脾藥：生白術(shù)、茯苓；清熱藥：炒梔子、丹皮。上述藥物每500ml水泡用5g。每日不時服用即可。

三、臨床驗(yàn)案

患者劉某，女，55歲，2型糖尿病史12年。目前使用諾和靈30R早16U，晚14U餐前30分鐘皮下注射；阿卡波糖片(進(jìn)口)50mg，每日3次口服控制血糖。血糖控制尚可，空腹血糖波動于6～7mmol/L，餐后2小時血糖波動于8～10mmol/L。近半年來患者因丈夫外遇，心情逐漸變差，感覺生活沒有樂趣，門診癥見:精神差，時有嘆息，胸部憋悶感明顯，喜出長氣，兩肋下脹滿不舒，納差，眠差，入睡困難，睡時愛做夢，小便可，大便不調(diào)，苔薄白，脈弦。漢密爾頓量表評分：25分。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，抑郁癥。中醫(yī)辨證：郁證，肝氣郁結(jié)。治法：疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。

方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，甘草6g，香附10g，全當(dāng)歸12g，夜交藤15g，合歡皮15g，遠(yuǎn)志10g，14付，水煎服，早晚服。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行自我及時強(qiáng)化法心理治療。

二診，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，胸悶癥狀明顯緩解，兩肋下仍時有脹滿感，睡眠有所改善，但出現(xiàn)心煩喜怒癥狀，考慮患者有肝郁化熱之象，故于上方加丹皮10g，炒梔子8g，繼服14付。

三診，患者各項(xiàng)癥狀均有顯著改善，心煩喜怒癥狀明顯緩解，但時有乏力、大便不爽，考慮患者此時肝郁之證明顯緩解，但肝郁容易損傷脾氣，目前已有脾虛，故于上方去枳殼、白芍、炒梔子，加用生白術(shù)20g，茯苓15g，茯神15g，繼服14付。

四診，患者自我感覺心情恢復(fù)正常，各項(xiàng)癥狀基本消失，故將上方改為丸藥繼續(xù)服用半年。

總結(jié)：此為比較典型肝氣郁結(jié)型，此種證型需要注意的是，一肝氣郁滯容易化熱，故一旦郁久化熱應(yīng)酌加清熱之品，二是肝郁日久易傷脾氣，故一般治療后期都應(yīng)少佐補(bǔ)脾之品。另外抑郁癥患者多有失眠，所以無論何種證型均可加入夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志、酸棗仁等安神之品，患者睡眠的改善對于其抑郁癥的改善也有很大幫助。

[1]Brown LC，Majamdar SR，Newman SC，et al.History of depression increase risk of 2-diabetes[J].Diabetes Care，2005，28(12):1603-l607.

[2]孫學(xué)禮，劉濤生，唐莉，等.2型糖尿病患者生物心理學(xué)因素的研究[J].中華精神科雜志，2004，37(4):215.

[3] 楊坤.糖尿病患者抑郁綜合征的藥物治療[J].藥品評價，2008，5(10):400－404.

[4]Lustman PJ，Clouse SR.Depression in diabetes patients:the relationship between mood and glycemic control[J].J Diabetes Complications ，2005，19(2):113-122.

[5]Zhang X，Norris SL，Gregy EW，et al.Depression symptoms and mortality among persons with and without diabetes[J].Am J Epidemiol，2005，161(8):652-660.