任 軍 曾兆輝 佘 軍 顧 旻 胡 林 杜 亮 軒春嶺 (新疆昌吉市第二人民醫(yī)院 831100)

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折在臨床中較為常見，傳統(tǒng)手術(shù)方法有以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表的釘板系統(tǒng)固定和以股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定，但臨床廣泛應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)有較多并發(fā)癥發(fā)生。隨著生物內(nèi)固定理念的推廣、鎖定鋼板技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用微創(chuàng)鋼板骨固定技術(shù)治療干骺端骨折成為一項(xiàng)新的探索。我們回顧2007年5月至2010年1月44例應(yīng)用微創(chuàng)鋼板骨固定技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的病例，療效良好，報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組44例均為外傷致單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折并得到隨訪的病例，未合并其他部位骨折。其中男30例，女14例；年齡19～82歲，平均68歲；跌傷32例(72.7%)，交通傷8例(18.2%)，高處墜落傷4例(9.1%)。骨折按AO/OTA分類，A1 14例(31.8%)，A2 26例(59.1%)，A3 4例(9.1%)?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間1～7d，平均3d。合并內(nèi)科疾?。盒难芗膊?0例(22.7%)，糖尿病6例(13.6%)，腦血管意外后遺癥2例(4.5%)?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行持續(xù)皮膚牽引，心肺功能經(jīng)術(shù)前評(píng)估和處理，均無明顯手術(shù)禁忌證。

2 方法

2.1 手術(shù)方式 采用硬膜外麻醉或全麻，仰臥位于手術(shù)牽引床上，C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾。取大轉(zhuǎn)子外側(cè)長約5cm縱形切口，暴露部分股骨大轉(zhuǎn)子，在股外側(cè)肌起點(diǎn)處鈍性剝離肌肉和筋膜。選用長度合適的鎖定加壓鋼板經(jīng)骨膜外隧道插入橫跨骨折端，于鋼板遠(yuǎn)端另做小切口，確定鋼板遠(yuǎn)端位于股骨外側(cè)中央，透視下觀察骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后，通過鋼板兩端固定孔兩枚克氏針臨時(shí)固定。在股骨頸的前方放置一枚克氏針，依次確定股骨頸的前傾角，經(jīng)鎖定鋼板連接導(dǎo)向套筒，于骨折近端擰入3～5枚自攻自鉆型鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)端螺釘數(shù)量根據(jù)骨折情況決定，轉(zhuǎn)子周圍骨折至少3枚螺釘，轉(zhuǎn)子下骨折至少4～5枚螺釘固定。沖洗創(chuàng)口，留置負(fù)壓引流，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后傷肢保持外展中立位，應(yīng)用抗生素及抗凝藥物，次日鼓勵(lì)患者行股四頭肌收縮，術(shù)后48小時(shí)拔出引流管，術(shù)后3d可坐起活動(dòng)，1周后主動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，2～4周后患肢不負(fù)重扶雙拐下地，8～12周開始部分負(fù)重，12周后根據(jù)X線片所示骨痂生長情況決定是否完全負(fù)重。

2.3 隨訪 術(shù)后次日攝X線片了解骨折復(fù)位及固定情況、術(shù)后1、3、6、12月時(shí)預(yù)約門診隨訪，內(nèi)容主要是復(fù)查攝X線片，了解內(nèi)固定物的位置及骨折愈合程度，檢查功能恢復(fù)情況，是否有并發(fā)癥發(fā)生，后期以電話隨訪為主。

2.4 療效評(píng)定 根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)(Harris評(píng)分)髖關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)、良、差?？傮w療效以手術(shù)切口大小、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血、術(shù)后傷口愈合、功能恢復(fù)、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥評(píng)價(jià)療效。骨折愈合以臨床癥狀及X線表現(xiàn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床表現(xiàn)骨折端完全負(fù)重?zé)o痛，局部無叩壓痛，X線表現(xiàn)骨折線消失判定為臨床愈合。

3 結(jié)果

本組44例手術(shù)切口近端長為5.0～10.0cm，平均8.0cm，遠(yuǎn)端長為4.0～7.0cm，平均5.5cm。少數(shù)閉合復(fù)位困難者，適當(dāng)延長手術(shù)切口，部分暴露骨折端。手術(shù)時(shí)間45～115min，平均68min；出血60～240ml，平均120ml，術(shù)中均無輸血。傷口全部一期愈合。隨訪10～26個(gè)月，平均14.2個(gè)月；骨折于9～16周骨性愈合，平均13周。傷口出現(xiàn)少量血腫1例(2.3%)；發(fā)生髖內(nèi)翻1例(2.3%)，外觀無明顯畸形；出現(xiàn)肺部感染1例(2.3%)，系高齡患者，未觀察到下肢深靜脈血栓和深部切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合后死于非手術(shù)相關(guān)性疾病1例(2.3%)，無肢體短縮、關(guān)節(jié)僵直、斷釘、鋼板松動(dòng)、斷板、螺釘切割等并發(fā)癥發(fā)生。Harris評(píng)分：優(yōu)良39例，優(yōu)良率88.6%。

4 討論

近年來隨著人口的老齡化及交通發(fā)達(dá)，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。其發(fā)病存在兩個(gè)高峰，即1/3為高能損傷的年輕患者，2/3為低能損傷的老年骨質(zhì)疏松患者。早期手術(shù)治療是目前公認(rèn)的首選方案，但選用何種內(nèi)固定器械是骨科醫(yī)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[1]。DHS對(duì)穩(wěn)定型骨折療效肯定，但對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子周圍粉碎性骨折患者，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)置物上應(yīng)力增大，對(duì)緊貼大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的鋼板有拔出的分力，降低固定效果。Gamma釘、PFN均屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，相比動(dòng)力踝螺釘在力學(xué)優(yōu)點(diǎn)上力臂減小，減少了對(duì)內(nèi)固定的應(yīng)力及內(nèi)固定失效。其共同點(diǎn)是都能防止骨折近端向外的移位，從而確保骨折達(dá)到較好的穩(wěn)定，它可以閉合插入不干擾骨折端的血供保證了骨折的正常愈合。Gamma釘從生物角度看其載荷能力較強(qiáng)，但安裝復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長不適合全身情況差需盡快結(jié)束手術(shù)的病例[2]。而PFN不能很好的固定內(nèi)側(cè)方的小轉(zhuǎn)子及碎骨塊，且入釘點(diǎn)正好在骨折端或者骨折處，易造成骨折端分離。

我們應(yīng)用微創(chuàng)鋼板骨固定技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子周圍骨折，取得了良好效果，沒有骨折不愈合及內(nèi)固定失敗者。其原因可能為：①采用微創(chuàng)鋼板骨固定技術(shù)有利于閉合復(fù)位或有限切開微創(chuàng)植入，通道位于肌肉下骨膜外，不剝離骨膜，軟組織及骨折端血運(yùn)損傷更小，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。②擰入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘可形成一定角度，在股骨頸內(nèi)呈三維分布，增強(qiáng)了抗拔出和抗旋轉(zhuǎn)能力。由于鎖定鋼板力學(xué)穩(wěn)定性好，允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。③鎖定加壓鋼板近關(guān)節(jié)部增加了鎖釘孔的分布密度，其解剖型多軸鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)能使較多的螺釘對(duì)骨折進(jìn)行有效固定，適合于干骺端粉碎性骨折。因?yàn)殒i定加壓鋼板可更好的對(duì)抗彎曲力和扭轉(zhuǎn)力，減少接骨板螺釘?shù)陌纬?，置釘過程中無骨螺紋的破壞，也適合于骨質(zhì)疏松性骨折。本組手術(shù)時(shí)間平均68min，術(shù)中失血量平均120ml。這與Peyser[3]等報(bào)道的采用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論一致。周海辛等[4]報(bào)告采用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，骨折平均愈合時(shí)間為16周(15～20周)，本組骨折平均愈合時(shí)間為13周(9～16周)，顯示本組愈合時(shí)間更短。

盡管多方面證實(shí)股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折較傳統(tǒng)內(nèi)固定方法有明顯優(yōu)越性，但我們初步體會(huì)鎖定加壓鋼板系統(tǒng)尚有不足之處：①某些股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折閉合復(fù)位困難，特別是移位較大或嚴(yán)重的粉碎性骨折，做到滿意閉合復(fù)位難度較大。②對(duì)于AO分型為A3型骨折，髓內(nèi)釘更有優(yōu)勢(shì)。

術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意：①不穩(wěn)定骨折或者轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折復(fù)位不理想者，切口適當(dāng)延長，有限切開撬撥、推頂協(xié)助復(fù)位，股骨小轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)骨塊明顯分離者，應(yīng)盡可能復(fù)位。我們認(rèn)為，微創(chuàng)不等于不切開，不等于切口無限縮小。它是一種理念，即隨時(shí)注意保持骨折端的血運(yùn)及內(nèi)環(huán)境。②確保鋼板遠(yuǎn)近端均位于股骨外側(cè)中央，能有效防止拔釘。③對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘擰入時(shí)避免多次或反復(fù)調(diào)整螺釘，這樣容易螺釘松動(dòng)，固定失敗。④對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及明顯不穩(wěn)定患者，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期負(fù)重，以免發(fā)生內(nèi)固定物切出、松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

[1] 張經(jīng)緯，蔣垚，張先龍，等.轉(zhuǎn)子周圍骨折不同手術(shù)治療方法比較[J].中華骨科雜志，2005，25:7-11.

[2]張寶中，羅先正，劉大賽，等.Gamma釘與滑動(dòng)加壓鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的比較[J].中華骨科雜志，1997，17(4):237-239.

[3]Peyser A，Weil Y，Brocke L，et al.Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Injury，2005，36(11):1343-1349.

[4] 周海辛，馮光，黃家雄.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(4):433-434.