梁有香 (浙江衢州市人民醫(yī)院 324000)

視網(wǎng)膜裂孔是引起玻璃體積血的重要原因之一。此類患者常合并不同程度的視網(wǎng)膜局限性淺脫離，若治療不及時(shí)、不恰當(dāng)，很快會(huì)發(fā)展為大面積的視網(wǎng)膜脫離，必須予以手術(shù)治療。本文回顧性總結(jié)近幾年我院采用激光治療孔源性視網(wǎng)膜限局脫離伴玻璃體積血40例的病案資料，以評(píng)價(jià)其療效與安全性，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年6月至2010年12月在我院就診的孔源性視網(wǎng)膜限局脫離伴玻璃體積血40例（40眼），淺脫離的范圍均≤3PD，就診時(shí)間為發(fā)病后1天至2周。排除黃斑裂孔、外傷性視網(wǎng)膜裂孔、大量玻璃體積血而無法激光治療者。男性18例(18眼)，女性22例(22眼)，年齡36～76歲。馬蹄孔31例(77.5%)，帶蓋圓孔6例(15.0%)，梭形孔3例(7.5%);其中合并視網(wǎng)膜格子樣變性13例(32.5%)。1.2 治療方法 采用德國ZEISS倍頻Nd：YAG激光機(jī)。所有病例在復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。放置全視網(wǎng)膜鏡于結(jié)膜囊內(nèi)，行激光治療。激光參數(shù)：曝光時(shí)間300ms，直徑200～300μm，能量150～400mV，Ⅱ～Ⅲ級(jí)反應(yīng)。激光斑包圍4～5圈，激光斑之間間隔半個(gè)光斑直徑，前后排之間相互交錯(cuò)。伴視網(wǎng)膜格子樣變性者同時(shí)激光包圍變性區(qū)2圈。如視網(wǎng)膜淺脫離漸吸收，則補(bǔ)充激光向內(nèi)包繞，直至激光斑漸向裂孔邊緣靠近。囑患者取裂孔處于低位之體位休息，同時(shí)予利水、促進(jìn)積血吸收的中藥湯劑。如積血位于裂孔一側(cè)致使該激光無法緊靠脫離區(qū)邊緣處進(jìn)行，則在積血的外圍處視網(wǎng)膜上予激光治療，并與其余處激光斑延續(xù)。在積血漸吸收或移位后激光再向裂孔方向靠近。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：裂孔封閉，視網(wǎng)膜下積液全部或大部分吸收，激光斑色素增殖良好，玻璃體積血吸收。包括有小范圍淺脫離，沿其邊界有明確激光斑包圍，觀察3～6個(gè)月視網(wǎng)膜脫離消失或未有擴(kuò)大者。無效：視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，需要手術(shù)治療。

2 結(jié)果

治愈37例37眼(92.5%)，激光治療1～4次，無效3例3眼(7.5%)。治療前矯正視力(0.34±0.05)，激光治療后3個(gè)月矯正視力(0.47±0.06)，術(shù)后視力較術(shù)前有較大幅度改善。治療過程中未見不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著年齡老化、近視等原因，玻璃體發(fā)生凝膠的液化形成液化腔。液化腔不斷融合，后界膜破裂，出現(xiàn)玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的分離稱玻璃體后脫離(PVD)。液化玻璃體較大幅度運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)視網(wǎng)膜、玻璃體粘連區(qū)產(chǎn)生牽拉即可引起裂孔的產(chǎn)生。視網(wǎng)膜撕裂使血管發(fā)生斷裂出現(xiàn)玻璃體積血，常合并視網(wǎng)膜淺脫離。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，一般PVD裂孔的發(fā)生率為14.3%，急性PVD裂孔發(fā)生率為7%～15%，伴玻璃體積血的急性PVD裂孔發(fā)生率為65%。由于屈光間質(zhì)混濁，此類患者較易出現(xiàn)漏診、誤診。排除眼外傷、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底病變后，一定要注意排查視網(wǎng)膜裂孔。使用間接眼底鏡可明顯提高該病的檢出率，必要時(shí)結(jié)合B超檢查以明確診斷。

倍頻Nd：YAG激光為綠激光，波長(zhǎng)532nm，屬熱效應(yīng)激光。其對(duì)屈光間質(zhì)的透過率較高，現(xiàn)已成為治療眾多眼底病變的一種安全、可靠、簡(jiǎn)便的選擇。在視網(wǎng)膜淺脫離的周圍光凝治療后能迅速使視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜粘連，在激光斑處形成脈絡(luò)膜炎。光凝后2周左右激光斑可出現(xiàn)明確的色素增殖，產(chǎn)生永久的瘢痕性粘連。筆者體會(huì)，裂孔的蓋子不能直接光凝，以免誘發(fā)不必要地牽引，從而加劇視網(wǎng)膜脫離程度；漂浮在玻璃體內(nèi)的積血會(huì)影響光凝的操作，可囑患者眼球作一快速的轉(zhuǎn)動(dòng)，若無法避開積血，即在該處積血的外圍視網(wǎng)膜上光凝，使其與其他部位的激光斑相連續(xù)，形成對(duì)裂孔和淺脫離區(qū)的包圍，但如果積血過多、范圍過大，則須待積血吸收或移位后再進(jìn)行嘗試。激光斑之間的間隔為半個(gè)光斑的直徑，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜與脈絡(luò)膜產(chǎn)生的瘢痕粘連在激光斑邊緣處最為牢固。把光斑相互連續(xù)起來只會(huì)產(chǎn)生視網(wǎng)膜萎縮或僅形成較弱的粘連。部分馬蹄形孔的蓋子長(zhǎng)期存在玻璃體牽引，可使裂孔在兩個(gè)角處進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，馬蹄形裂孔的兩個(gè)角處要加強(qiáng)光凝。本文結(jié)果顯示，激光治療孔源性視網(wǎng)膜限局脫離伴玻璃體積血效果良好，且安全、可靠。

[1]王玲，盛虹，王康孫.激光治療孔源性局限性視網(wǎng)膜淺脫離的療效分析[J].應(yīng)用激光，2001，21（1）：52-53.

[2]張皙，孫曉東.玻璃體后脫離與孔源性視網(wǎng)膜脫離[J].臨床眼科雜志，2001，9（3）:261-262.