王建球，陳躍宇，史佩東，朱玉敏

闌尾炎是常見病，多發(fā)病。傳統(tǒng)手術(shù)是開腹行闌尾切除術(shù)，療效可靠，但術(shù)后切口易感染，腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laporoscopic appendectomy，LA）越來越受到醫(yī)師和患者的青睞。2010年1月—2010年6月，我院為64例患者行LA術(shù)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共64例，男24例，女40例；14～65歲，平均39.5歲。單純性闌尾炎16例，化膿性闌尾炎36例，壞疽穿孔性闌尾炎8例，慢性闌尾炎4例。

2 手術(shù)方法

采用三孔法，氣管插管全麻。術(shù)前排空膀胱，不留置導(dǎo)尿管及胃管。取臍上1cm縱型切口，為觀察孔。行CO2氣腹，壓力在10～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。穿刺Trocar，置入10mm腹腔鏡探查，明確診斷后取頭低足高30°、左傾20°體位。直視下在左反麥?zhǔn)宵c(diǎn)取1cm切口作主操作孔，恥骨聯(lián)合上方做5mm切口作副操作孔。吸盡積液、積膿，用無損傷鉗撥開大網(wǎng)膜及小腸，順結(jié)腸帶尋找闌尾，必要時(shí)分離粘連，提起盲腸，顯露闌尾。向上挑起闌尾并展開其系膜，視系膜大小分次采用階梯雙極電凝術(shù)可靠止血，必要時(shí)用鈦夾夾閉系膜血管。于闌尾根部用4號(hào)線雙重打結(jié)，距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.3cm切斷，電凝鉤燒灼闌尾殘端黏膜，殘端不包埋。闌尾根部穿孔無發(fā)法結(jié)扎或結(jié)扎不滿意時(shí)，用3-0可吸收線間斷縫合或8字縫合，并用結(jié)腸系膜覆蓋加固縫合。直徑小于1cm的闌尾直接拉入Trocar一起取出，大于1cm的闌尾放入標(biāo)本袋取出。再次檢查闌尾殘端及局部有無出血，滲液少者用紗布?jí)K蘸干凈，滲液多者用吸引器吸引，腹膜炎嚴(yán)重時(shí)用生理鹽水或甲硝唑液局部沖洗，必要時(shí)放置引流管。

3 結(jié)果

64例LA均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間35～72min，平均43min。術(shù)中出血2～10mL。平均住院4.5 d。術(shù)后2例戳孔感染，經(jīng)換藥后治愈。無腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其適用范圍也越來越廣泛，其優(yōu)點(diǎn)已被公認(rèn)。在急腹癥的處理中，腹腔鏡既可診斷，也可進(jìn)行治療[1]。其在急腹癥診治中體現(xiàn)出重要的臨床價(jià)值[2]。微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科領(lǐng)域的主流，LA與傳統(tǒng)闌尾切除相比，具有以下優(yōu)點(diǎn):⑴ 創(chuàng)傷小、疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。⑵具有診斷及治療的雙重功能。急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，誤診、漏診率較高。McGory M等[3]統(tǒng)計(jì)，闌尾炎陰性剖腹率達(dá)7%～30%。尤其是年輕女性，當(dāng)術(shù)中闌尾炎診斷不肯定時(shí)，經(jīng)腹腔鏡可全面探查腹盆腔，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷及處理婦科疾病，且處理不同部位病變的機(jī)動(dòng)性大，大大降低了誤診、漏診率。⑶術(shù)后腹盆腔膿腫發(fā)病率低。LA在腹腔鏡監(jiān)視下，可徹底沖吸腹腔內(nèi)滲液及膿液，減少術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率[4]。⑷可明顯降低術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生。特別是化膿性壞疽性闌尾炎，開腹手術(shù)使用紗布蘸吸滲液、膿液，腸管會(huì)與紗布磨擦而受損，這往往是引起粘連性腸梗阻的重要誘因。因手術(shù)視野局限，較難徹底清除腹盆腔膿液，而殘存膿液吸收后形成的纖維素可致腸粘連。LA則較少干擾腸管及腹膜，清除膿液徹底，減少了腸粘連的發(fā)生率。⑸降低切口感染率。由于所有操作及標(biāo)本均與腹壁隔絕，傷口感染率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5]。⑹美容效果好，手術(shù)切口多在隱蔽處。⑺降低了盆腔炎及不孕癥的發(fā)生率。開腹闌尾切除由于受切口的限制，不易廣泛探查盆腔病變，滲出的膿液不能徹底清洗處理，也不能有效處理盆腔病變，炎性滲液刺激可致盆腔粘連、慢性盆腔疼痛，甚至不孕。⑻是治療肥胖患者闌尾炎的較理想的術(shù)式[6]。⑼較開腹闌尾切除費(fèi)用有所增加，但由于術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥少，并且抗生素使用及住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快，綜合多方面因素，整體費(fèi)用仍少于傳統(tǒng)手術(shù)。⑽技術(shù)掌握與設(shè)備要求較簡(jiǎn)單,有腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)師均可開展[7]。

LA具有多種優(yōu)點(diǎn)，但也有局限性，不能完全替代開腹闌尾切除術(shù)，如闌尾周圍膿腫、嚴(yán)重粘連解剖不清、炎性包裹、腹膜后位闌尾或伴有嚴(yán)重心肺功能不全等復(fù)雜病變時(shí)，仍需開腹手術(shù)。

LA注意點(diǎn):⑴在臍及恥骨聯(lián)合上方做穿刺孔，穿刺時(shí)應(yīng)向闌尾方向操作，以免損傷膀胱。⑵尋找闌尾時(shí)應(yīng)使用無損傷鉗鉗夾小腸或結(jié)腸顯露闌尾，同時(shí)采用頭低足高30°、左傾20°，使小腸左移顯露闌尾。⑶結(jié)扎闌尾根部時(shí)，第一個(gè)結(jié)應(yīng)打牢靠的外科結(jié)。電凝燒灼闌尾殘端時(shí)不宜過深，以免燒斷結(jié)扎線而發(fā)生殘端漏。

[1]張洪明,胡曉華,吳芳芳.腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(2):135.

[2]陳國(guó)棟,李曉玉.腹腔鏡在閉合性腹部外傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2006,12(4):413.

[3]McGory M,Zingmond DS,Tillou A,ET AL.Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss[J].J Am Coll Surg,2007,205(4):534.

[4]Hussain A,Mahmood H,Nicholls J,et al.Prevention of intra-abdomi?nal abscess following laparoscopic appendectomy for perforated ap?pendicitis:a prospective study[J].Int J Surg,2008,6(5):374.

[5]盧福明,李凱旋,趙忠新.兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(6):455.

[6]蘭明銀,付應(yīng)峰.肥胖病人行腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹手術(shù)的療效對(duì)比分析[J].腹部外科,2008,21(1):38.

[7]張銳利,徐云峰,趙文軍,等.外科急腹癥中的腹腔鏡治療 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(4):455.