葛 新，陳 強(qiáng)，張建明，羅振東，陸偉成，郭延皖，邱水強(qiáng)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖部術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，少數(shù)可發(fā)展為肺栓塞。據(jù)呂厚山等[1]報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率為47.1%。2007年10月—2010年11月，我院將髖部手術(shù)152例患者半隨機(jī)分為兩組，分別采用術(shù)后常規(guī)處理及加用清營(yíng)瀉瘀法中藥干預(yù)，現(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共152例，男71例，女81例；年齡60～91歲，平均75.5歲。均無(wú)凝血功能障礙病史，并排除與全身凝血狀態(tài)有關(guān)的疾病。其中股骨頸骨折57例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折95例，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)49例，空心螺釘內(nèi)固定術(shù)21例，DHS內(nèi)固定術(shù)68例，PFN內(nèi)固定術(shù)9例，DCS內(nèi)固定術(shù)5例。手術(shù)時(shí)間在30～90min，平均53min。采用連續(xù)硬膜外麻醉及腰麻。術(shù)后輸血者17例。根據(jù)入院時(shí)間分為觀察組（A組）78例和對(duì)照組（B組）74例，兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)大小和術(shù)中出血量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 A組給予清營(yíng)化瘀顆粒及低分子肝素鈉治療；B組單純采用低分子肝素鈉治療。兩組均予抗生素、功能鍛煉等。

清營(yíng)化瘀顆粒主要成分:益母草15 g，紫草15 g，牡丹皮12 g，生大黃5 g，玄明粉5 g等。經(jīng)研磨成粉裝入膠囊，分2 d服用，2次/d。2周為1個(gè)療程。

1.3 檢測(cè)方法 于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、7 d檢測(cè)凝血全套，包括凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原定量（FIB）。

于術(shù)前l(fā) d、術(shù)后第1～21 d每天測(cè)量雙小腿和雙大腿周徑，如果患肢彌漫性腫脹，周徑增加1.0cm以上，就考慮有下肢深靜脈血栓可能，用彩色超聲多普勒儀對(duì)雙側(cè)下肢靜脈進(jìn)行檢測(cè)?；贾[脹不明顯，周徑增加1.0cm以下，則不考慮有深靜脈血栓形成。隨防時(shí)間3～6個(gè)月，平均5個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 卡方檢驗(yàn)處理術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)A組與B組凝血全套的結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組有4例出現(xiàn)下肢青紫、腫脹、壓痛、皮溫升高，彩色多普勒檢查確診下肢DVT；B組有11例確診下肢DVT。均未出現(xiàn)胸悶、氣促、頸靜脈充盈等肺栓塞的表現(xiàn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組DVT發(fā)生率差異有顯著性意義(χ2=4.84，P＜0.05)。

術(shù)后第1 d，A組的TT值高于B組（t=2.207，P＜0.05），APTT值高于B組（t=2.593，P＜0.05），F(xiàn)IB值低于B組（t=13.363，P＜0.01）。術(shù)后第7 d，A組的TT值高于B組（t=4.839，P＜0.01），APTT值高于B組（t=9.557，P＜0.01），F(xiàn)IB值低于B組（t=6.085，P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后人體凝血系統(tǒng)改變比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后人體凝血系統(tǒng)改變比較（）

注:與同時(shí)點(diǎn)B組相比較，*P＜0.05，**P＜0.01

A組（78例）B組（74例）TT(S)PT(S)APTT(S)FIB(mg/d）術(shù)前1 d 15.6±1.613.6±0.843.6±5.1413.2±45.7術(shù)后1 d 15.6±1.9*12.5±0.934.2±6.3*476.7±35.2**術(shù)后7 d 15.3± 1.3**12.6±0.945.0± 4.1**395.4±35.4**術(shù)前1 d 15.4±1.713.7±0.742.0±6.5401.4±31.2術(shù)后1 d 15.0±1.412.4±0.731.8±5.0566.4±47.0術(shù)后7 d 14.2±1.512.5±0.835.6±7.6430.5±35.7

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化及人們生活水平的提高、生活觀念的改變，老年人髖部者手術(shù)增多，術(shù)后可因靜脈損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，早期即可并發(fā)DVT。病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)肢體功能障礙，影響下肢功能的恢復(fù)，甚至栓子脫落造成肺栓塞而引發(fā)生命危險(xiǎn)。最理想的方法是采取措施，在DVT發(fā)生之前的亞臨床階段將其阻斷[2]。

根據(jù)Virchow理論[3]，靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血瘀滯及高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的主要原因。手術(shù)麻醉、輸血、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中暴力操作、不適當(dāng)?shù)睦^牽拉和術(shù)中對(duì)患肢的過(guò)度牽拉扭動(dòng)，均可引起血管內(nèi)膜損傷，原發(fā)創(chuàng)傷本身也可損傷血管壁。術(shù)后臥床休息，患肢長(zhǎng)期制動(dòng)，由于肢體活動(dòng)減少，肌肉缺少收縮動(dòng)作，靜脈血流缺乏動(dòng)力，使血流緩慢，靜脈瘀滯。術(shù)前禁食，術(shù)中、術(shù)后失血，術(shù)后組織滲出，血液濃縮，可以造成血液黏稠度增加。此外，骨水泥熱聚合反應(yīng)，造成血管內(nèi)皮損傷和激活凝血機(jī)制因素等，均可以引起DVT。

本課題中髖部術(shù)后A組、B組比較，兩組DVT發(fā)生率差異有顯著性意義(P＜0.05)。A組術(shù)后的TT、APTT值高于B組，F(xiàn)IB值低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。這說(shuō)明清營(yíng)化瘀法可以減少髖部術(shù)后DVT的發(fā)生。王健等[4]認(rèn)為，清營(yíng)Ⅰ號(hào)具有促進(jìn)血栓機(jī)化,修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,改善血管炎變作用,且隨著內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù),其功能得以改善，抑制血小板聚集，在靜脈血栓形成后具有較好的抗凝作用。下肢深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”、“腫脹”范疇。我們根據(jù)奚九一創(chuàng)立的“因邪致瘀”的發(fā)病觀點(diǎn)和“驅(qū)邪為先”的治療方法[5]，認(rèn)為髖部術(shù)后病人，下肢手術(shù)創(chuàng)傷，血溢脈外，離經(jīng)之血即為瘀，瘀血停滯，阻礙氣血運(yùn)行，血脈痹阻，津液聚而為濕，濕瘀凝結(jié)、瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀是本病的基本病機(jī)，故活血化瘀通脈是治療的基本原則。術(shù)后早期由于氣血瘀滯、靜脈血流緩慢及血液處于高凝狀態(tài)，是引起DVT的基礎(chǔ)。故創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的誘因[6]。我們?cè)谛g(shù)后開(kāi)始用清營(yíng)瀉瘀法，通過(guò)活血行氣，加速血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈血液流動(dòng)，阻斷由于靜脈血流緩慢DVT的發(fā)生，從而收到了較好的預(yù)防效果。

[1]呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19(3):155.

[2]中華骨科雜志編委會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志，2005，25(10):636.

[3]劉軍，王慧敏，許樹(shù)柴，等.下肢深靜脈血栓形成的防治研究概況 [J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13(5):75.

[4]王健，奚九一，張柏根，等.清營(yíng)Ⅰ號(hào)對(duì)深靜脈血栓形成形態(tài)學(xué)演變的實(shí)驗(yàn)研 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003，9(2):117.

[5]奚九一.因邪致瘀祛邪為先——論脈管病的診治思路與方法[J].上海中醫(yī)藥雜志，2001，6(1):4.

[6]候玉芬，張珥，程志新，等.下肢深靜脈血栓形成320例病因分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（6）:214.