陳 雯 陳映紅

解放軍第161中心醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢430010

氣管切開術(shù)是重型顱腦外傷昏迷病人的重要搶救措施之一，術(shù)后繼發(fā)氣管傷口大出血是氣管切開術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］，處理不及時(shí)，將嚴(yán)重影響病人預(yù)后，我科于2008－01以來，行氣管切開術(shù)后共發(fā)生氣管傷口大出血﹙＞80mL）8例，經(jīng)及時(shí)緊急處理和術(shù)后完善護(hù)理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男5例，女3例；年齡42～72歲，平均53歲。有明確高血壓史5例，開顱手術(shù)者6例，原發(fā)性腦干損傷2例，入院時(shí)GCS計(jì)分均＜9分，在全麻下或局麻下行氣管切開術(shù)，氣管切開導(dǎo)管應(yīng)用7號(hào)或7.5號(hào)一次性硅膠氣囊導(dǎo)管，術(shù)后發(fā)生氣管切開傷口大出血，出血量80～250mL，平均約150 mL，出血時(shí)間4～17d，平均8d。

2 緊急處理

重型顱腦損傷病人多長期昏迷，氣管切開術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，一旦發(fā)現(xiàn)氣管切開傷口出血，應(yīng)立即處理。對(duì)于少量的滲血，給予腎上腺素滴入滲血傷口內(nèi)，并用凡士林紗條壓迫出血處，即可止血，2d后折除紗條。但對(duì)于傷口大出血，則必須進(jìn)行傷口內(nèi)血管止血。首先迅速拆除傷口皮膚縫線，拔除氣管導(dǎo)管，吸出氣道內(nèi)血塊，以保持呼吸道通暢，然后迅速找到傷口內(nèi)出血血管，手指暫時(shí)壓迫之控制出血，進(jìn)行傷口消毒后，電凝出血血管，直到出血停止，較大血管出血時(shí)，可縫合結(jié)扎出血血管。出血停止后，雙氧水洗傷口，檢查止血可靠，無再出血后重新放置氣管導(dǎo)管，消毒紗布包扎傷口。本組病人無1例發(fā)生窒息和再出血，2例死亡病人均系原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭而死亡。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 密切觀察病人病情，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè) 對(duì)重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后氣管內(nèi)大出血經(jīng)緊急處理的病人，應(yīng)行心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，應(yīng)用呼吸機(jī)者同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸功能，隨時(shí)了解病人血壓、呼吸、血氧飽和度變化情況，同時(shí)，加強(qiáng)病人意識(shí)、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)處理，特別是病人燥動(dòng)時(shí)，應(yīng)給予冬眠藥泵入鎮(zhèn)靜，血壓高者，應(yīng)予降壓處理，以防止氣管傷口再次出血，注意觀察有無失血表現(xiàn)，必要時(shí)給予輸血或補(bǔ)充血容量治療。

3.2 必須保持呼吸道通暢，注意吸痰 術(shù)后24h內(nèi)保持去枕平臥位，24h后可抬高頭胸部，吸痰時(shí)吸痰管應(yīng)用較軟的圓頭帶側(cè)孔管，旋轉(zhuǎn)式抽吸，避免拉鋸式吸痰，以免損傷氣道黏膜。吸痰時(shí)間一般不超過15s／次，每2～4h吸痰一次，但根據(jù)病情隨時(shí)吸痰。對(duì)于痰液黏稠者，先行霧化，應(yīng)用100 mL生理鹽水＋糜蛋白酶4 000U＋慶大霉素8萬U＋5mg地塞米松霧化5～10min，痰液稀釋后再行吸痰，一般3次／d。

3.3 氣管導(dǎo)管和氣囊的護(hù)理 氣管切開時(shí)根據(jù)病人注意選擇合適氣管導(dǎo)管，一般成人應(yīng)用7號(hào)或7.5號(hào)一次性硅膠導(dǎo)管，對(duì)傷口和氣管刺激小，內(nèi)導(dǎo)管不須每日消毒，一般1周后據(jù)情可更換氣管導(dǎo)管。氣囊充氣，可使導(dǎo)管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機(jī)正壓人工通氣，同時(shí)防止呼吸道分泌物及嘔吐物或顱底骨折出血流入呼吸道內(nèi)，減少肺部感染機(jī)會(huì)，但氣囊壓力不宜過高，避免引起氣管黏膜水腫、壞死，出血。24h后氣囊定時(shí)放氣，以防氣管內(nèi)黏膜長時(shí)間受壓水腫、壞死。72h后顱底骨折出血已停止，如不需用呼吸機(jī)者，氣囊不必充氣。

3.4 氣道濕化護(hù)理 氣管切開后，病人有效氣道縮短，失去了上呼吸道對(duì)吸入氣體的濕化作用，氣道黏膜干燥，影響了纖毛運(yùn)動(dòng)，使分泌物排出困難，應(yīng)進(jìn)行氣道濕化護(hù)理。通常是用注射器將鹽水加沐舒坦藥液注入氣管導(dǎo)管口上紗布上，使之保持濕潤狀態(tài)。應(yīng)用呼吸機(jī)者，注意給濕化瓶加水，保持空氣濕度。

3.5 基礎(chǔ)護(hù)理同樣重要 重型顱腦損傷病人多長期昏迷不醒和臥床，除了保證病人基本營養(yǎng)及治療外，其口腔護(hù)理、防壓瘡護(hù)理、尿管護(hù)理，定時(shí)翻身，病人四肢的被動(dòng)活動(dòng)對(duì)其病情恢復(fù)均十分重要［2］。

4 討論

重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后病人氣管傷口大出血臨床上雖不多見［3］，但一旦發(fā)生，病情來勢(shì)兇猛，處理不及時(shí)，將迅速導(dǎo)致病人窒息死亡或嚴(yán)重缺氧缺血，加重腦損傷。因此，臨床上一但發(fā)生氣管切開術(shù)后氣管傷口內(nèi)大出血，必須緊急處理，以挽救病人生命。我們體會(huì)如下：在氣管切開術(shù)氣管發(fā)生大出血時(shí)，首先要保持冷靜，不能慌亂，做到搶救有條不紊。其次是行動(dòng)要迅速，搶救必須爭(zhēng)分奪秒，迅速吸出氣管內(nèi)積血，以保持呼吸道通暢，因大出血極易造成病人窒息或出血過多，引起缺氧缺血，造成嚴(yán)重后果。再次、止血一定要準(zhǔn)確、可靠，要迅速找到出血血管，進(jìn)行電凝或縫扎止血，防止再出血并防止誤傷其他血管。最后，加強(qiáng)術(shù)后綜合護(hù)理，防止病人燥動(dòng)，穩(wěn)定病人血壓，嚴(yán)密觀察病情，以防止再出血和其他并發(fā)癥發(fā)生，亦是搶救成功的重要因素。

［1］ 劉萬明，胡少勇，張銘，等，重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的原因分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（6）：30－31.

［2］ 沈立華，趙誠，張玉敏，等.氣管切開患者的氣道管理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（14）：95－96.

［3］ 肖仁彬.氣管切開術(shù)后并發(fā)出血14例［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2010，24（3）：57－58.