楊彩平 郭 嬿 陳 珂

河南省腫瘤醫(yī)院 鄭州 450008

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷應(yīng)用和發(fā)展、影像技術(shù)及介入器械的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）得以不斷完善，已成為姑息性治療惡性梗阻性黃疸簡(jiǎn)單有效的方法［1］，可有效解除黃疸，延長(zhǎng)患者生命，同時(shí)，恢復(fù)肝功能為腫瘤的針對(duì)性治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。我科自2009－06～2010－11共行PTCD術(shù)30例，就術(shù)后觀察與護(hù)理及膽道感染的預(yù)防報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男21例，女9例，年齡41～76歲，均由惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸，其中膽囊癌5例，肝部膽管癌8例，壺腹癌7例，胰頭癌6例，其他癌4例；臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、尿黃、大便灰白、厭油、腹脹、皮膚瘙癢等，伴有不同程度的惡心嘔吐等癥狀，入院前既有感染、發(fā)熱的10例，經(jīng)PTCD術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱15例，化驗(yàn)白細(xì)胞升高5例。

1.2 手術(shù)方法 在X線透視下進(jìn)行操作，平臥位，選腋中線第10肋間進(jìn)針，局麻后穿刺至膽管，置引流導(dǎo)管端位于梗阻以上者為外引流，通過(guò)梗阻段進(jìn)入十二指腸者為內(nèi)引流，注射造影劑，核對(duì)引流管位置，固定引流管與腹部皮膚上，膠布加固，紗布覆蓋，妥善固定。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)介入治療后，術(shù)后1周內(nèi)皮膚、鞏膜及尿液黃染、皮膚瘙癢、厭食、惡心、嘔吐、陶土樣大便、肝區(qū)隱痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化 術(shù)后患者平臥位休息6 h，禁食水8 h，監(jiān)測(cè)神志、脈搏、呼吸、血壓和尿量的改變，對(duì)這些生命體征參數(shù)要做定時(shí)觀察與記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3.2 引流管護(hù)理 （1）妥善固定引流管，膽道引流管在腹壁縫扎固定并將引流管用蝶形敷貼固定。（2）保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管并防止受壓、打折、阻塞及滑脫，禁止將引流管固定在床上。保持有效引流，特別要注意觀察引流液的量及性狀，正常膽汁澄清、透明、色黃，每日600～1 000 mL。若膽汁引流量突然減少提示引流管阻塞或脫落，通知醫(yī)生及時(shí)處理。若引流量每日超過(guò)1 000 mL，則可夾閉引流管，將引流液控制在1 000 mL以下，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂［2］，并嚴(yán)格記錄24 h出入量。（3）防止逆行感染，在改變體位時(shí)要注意引流管的高度不能超過(guò)腹部置管處高度，以防膽汁逆流引起感染。對(duì)長(zhǎng)期帶管患者，應(yīng)做到每日更換引流袋，觀察置管處皮膚有無(wú)紅腫、滲出，用3 L敷料粘貼傷口，每日更換，局部用安爾碘消毒液消毒，若敷料滲透，應(yīng)及時(shí)更換。

3.3 加強(qiáng)無(wú)菌觀念，杜絕感染機(jī)會(huì) 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度。為切斷感染途徑，病室內(nèi)保持通風(fēng)干燥，每周用紫外線燈照射1～2次，每次1小時(shí)，室內(nèi)的桌、椅及用具用8－4含氯消毒液擦拭，定期做空氣培養(yǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行探視和陪護(hù)制度，防止將社會(huì)感染帶入病房?jī)?nèi)。

3.4 早期發(fā)現(xiàn)感染［3］現(xiàn)象 密切觀察病人的體溫變化并做好記錄。鼓勵(lì)患者翻身、拍背，觀察有無(wú)咽痛、咳嗽等呼吸道感染癥狀；有腹水的患者要觀察腹水消長(zhǎng)情況，給予局部或全身應(yīng)用抗生素；若感染存在，應(yīng)做好血、尿、便及膽汁等標(biāo)本的留取。

3.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）膽道出血：肝癌患者由于肝功能基礎(chǔ)較差，凝血功能障礙，介入創(chuàng)傷造成的出血較單純阻塞性黃疸更明顯，出血量偏多。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管內(nèi)是否為血性膽汁，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，測(cè)量血壓、脈搏；傾聽患者主訴，詢問(wèn)患者有無(wú)口渴、腹痛加重、腰背疼痛等不適。向患者解釋出血原因，安撫患者，做好心理護(hù)理。本組有4例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管內(nèi)有少量出血，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，給予止血藥物1～3 d后出血停止，引流液中無(wú)血液，大便隱血試驗(yàn)陰性。（2）膽漏：膽漏是PTCD術(shù)后較常見嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要原因是術(shù)中損傷膽管或引流管放置不當(dāng)，以及術(shù)后引流管脫落所致?；颊叱Ｓ懈雇?、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱、膽汁引流量減少等表現(xiàn)。

3.6 指導(dǎo)患者飲食 建議患者進(jìn)低脂飲食，以少食多餐為原則。應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白及富含鉀、鎂、鈣等微量元素的飲食。

3.7 做好出院指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者選擇低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的工作生活習(xí)慣，避免勞累及精神過(guò)度緊張。（3）指導(dǎo)腫瘤患者保持樂觀向上的心態(tài)，教導(dǎo)自我調(diào)節(jié)情緒的方法。（4）需要帶引流管出院的患者，教會(huì)患者妥善固定PTCD引流管，給患者講解PTCD引流管脫落的危害性，向患者講解每日觀察膽汁量、顏色及其重要性，并做好記錄，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診，保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗1次，每日同一時(shí)間更換引流袋，并觀察引流液的量及顏色。必要時(shí)定期回院局部換藥或沖洗引流管。（5）定期復(fù)查：交待患者在術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年回院復(fù)查。

4 結(jié)論

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)是姑息性治療惡性梗阻性黃疸簡(jiǎn)單有效的方法，可以有效解除黃疸，延長(zhǎng)患者生命，同時(shí)，恢復(fù)肝功能為腫瘤的針對(duì)性治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。但由于此類患者大多體質(zhì)差、抵抗力弱，長(zhǎng)期帶管易導(dǎo)致感染。因此每個(gè)護(hù)理人員必須密切觀察病情變化，具有高度的責(zé)任心及熟練的技術(shù)操作能力，極強(qiáng)的無(wú)菌觀念，處處為患者著想，盡力減輕患者的病痛，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］周靜，范曉文，楊萍，等 .循證護(hù)理在PTCD及膽道內(nèi)支架置入術(shù)治療梗阻性黃疸病人中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（23）：11－12.

［2］徐陽(yáng)，范睿，趙麗 .難治性梗阻性黃疸行雙介入治療患者的特殊護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，3：31－32.

［3］于平，戴定可，錢嘵軍，等 .膽道引流或支架置入術(shù)后感染的臨床分析與處理［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，10：693－695.