魏 燦 劉 艷

江蘇靖江市人民醫(yī)院 靖江 214500

現(xiàn)總結(jié)分析我科48例高血壓腦出血微創(chuàng)患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生,探討防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例48例,男30例,女18例,年齡 33～82歲。所有病例均符合1995年全國腦血管會議制訂的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT證實(shí),均行微創(chuàng)顱內(nèi),血腫清除術(shù),術(shù)后常規(guī)予脫水、控制血壓、維持水電平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等處理。

1.2 治療方法 全部病例均采用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針及日產(chǎn)TOSHIBA充電式手槍電鉆依據(jù)腦CT選擇目標(biāo)最大層面的中心行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后沖洗2次/d,5 d后復(fù)查腦CT,血腫已大部分清除,拔出引流管。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥 肺部感染15例,水電解質(zhì)例紊亂12例,顱內(nèi)積氣6例,消化道出血5例,再次出血4例,低顱壓4例,腦脊液漏3例,顱內(nèi)感染2例。

2 結(jié)果

全部48例中46例獲成功救治,2例死亡于再出血。

3 討論

3.1 肺部感染 本組發(fā)生肺部感染31%。肺部感染是微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后最常見的并發(fā)癥,主要誘因有臥床、嘔吐物誤吸;昏迷、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物排出不暢;不能翻身進(jìn)行自體引流,細(xì)支氣管阻塞可引起肺不張;張口呼吸、氣管插管、氣管切開改變了正常內(nèi)環(huán)境,破壞了氣管過濾、黏附、濕化纖毛運(yùn)動的防御能力,有助于細(xì)菌感染。處理原則：全身及局部運(yùn)用有效抗生素,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換抗生素,保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身拍背及吸痰,必要時(shí)氣管切開,對昏迷及進(jìn)食嗆咳患者可考慮鼻飼以防止吸入性肺炎。

3.2 水電解質(zhì)紊亂 本組發(fā)生水電解質(zhì)紊亂12例(25%)。分析原因有患者進(jìn)食少、脫水利尿致排出多。防治措施：每2 d復(fù)查電解質(zhì)一次,及時(shí)補(bǔ)充鈉、鉀,對所有患者鼓勵(lì)盡早進(jìn)食,不能進(jìn)食者及時(shí)予以鼻飼。

3.3 顱內(nèi)積氣 原因在于抽吸過多,長時(shí)間低位引流致顱內(nèi)負(fù)壓,氣體容易進(jìn)入或沖洗過程中進(jìn)入。臨床一般表現(xiàn)輕度或中度顱內(nèi)高壓癥狀,少量積氣可無癥狀。處理措施：癥狀重時(shí)及時(shí)復(fù)查CT,了解顱內(nèi)情況及積氣部位、量,以便作出正確處理;少量積氣無需處理予嚴(yán)密觀察;嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線偏移及高顱壓表現(xiàn)可在CT定位下,于平臥時(shí)顱內(nèi)氣體的高位處鉆孔穿刺抽氣、引流。

3.4 消化道出血 原因在于下丘腦損傷、昏迷、腦干損傷,交感神經(jīng)興奮,迷走神經(jīng)興奮。予質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑,及時(shí)行顱內(nèi)血腫清除減輕下丘腦損傷。

3.5 再次出血 常見原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分,血壓過高或波動范圍大;CT示血腫大而不規(guī)則;定位不準(zhǔn),穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血;抽吸時(shí)負(fù)壓過大,抽吸血腫速度過快;血腫擴(kuò)大,短期內(nèi)擴(kuò)展;有酗酒史、肝功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙、腦血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤并發(fā)的顱內(nèi)血腫[1]。本組4例再出血患者,2例主要是定位不準(zhǔn),穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血;2例因?yàn)閲?yán)重凝血功能障礙,止血效果不理想致顱內(nèi)出血過多最終死亡。防治：針對病因做好相應(yīng)的預(yù)防性處理,術(shù)前做好處理再出血的充分準(zhǔn)備,發(fā)現(xiàn)小量新鮮出血時(shí),不一定都會釀成大量的再出血,應(yīng)謹(jǐn)慎用加冰生理鹽水、血管收縮劑沖洗液沖洗,邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少或停止,可不再做更多的操作處理,局部及全身使用止血劑后嚴(yán)密觀察,待術(shù)后復(fù)查CT后再進(jìn)一步處理;中等量出血采用血管收縮劑沖洗液沖洗+局部使用止血劑+開放式引流處理,加入的血管收縮劑可逐步提高濃度,直至采用高濃度腎上腺素溶液(腎上腺素0.5～1 mg+NS 5 mL),經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔,閉管2 min,局部注入立止血,閉管數(shù)分鐘觀察效果;經(jīng)注入血管收縮劑和止血劑后,如果未止血應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行止血處理,引流管行開放引流,嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT了解顱內(nèi)情況。

3.6 低顱壓 原因?yàn)檫^度脫水、利尿,抽吸過多、引流過度,患者進(jìn)食少及容量不足等。臨床表現(xiàn)為頭痛、躁動不安,神經(jīng)癥狀無好轉(zhuǎn),有時(shí)與難與顱高壓鑒別,過低顱壓可能并發(fā)腦梗死。術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,糾正過度的低位引流,減少脫水劑使用,補(bǔ)充容量。

3.7 腦脊液漏 原因是引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血管腔內(nèi),后期引流物又為小量的腦脊液;當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)暢通時(shí)即拔針,皮膚單層縫合不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動的腦脊液沖擊,引起切口不愈合;縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔交通。臨床表現(xiàn)：拔管后2～3 d時(shí)敷料失染,切口水腫,有液體緩慢滲出。處理：術(shù)前有明顯的腦室積血、腦積水,未出現(xiàn)緩解時(shí)應(yīng)緩解期拔管;血腫腔與腦室相通,引流物有大量腦脊液的切口應(yīng)縫合;縫合切口有滲漏時(shí)可加強(qiáng)縫合或縫合帽狀腱膜,或拆除縫線,以骨臘封閉顱骨孔后再縫合皮膚。為預(yù)防腦脊液漏提倡常規(guī)縫合皮膚。

3.8 顱內(nèi)感染 原因是穿刺消毒不嚴(yán),注入液化劑時(shí)污染。處理：局部及全身使用抗生素。

總之,欲使微創(chuàng)術(shù)獲得成功,除選擇合適病例、穿刺定位準(zhǔn)確外,還需積極防治并發(fā)癥。臨床醫(yī)師應(yīng)很好掌握并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,才能提高搶救成功率,降低高血壓腦出血致殘率。

[1]王東,王琳,楊衛(wèi)生,等.開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生的原因分析及預(yù)防措施[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(5)：271.