趙 虎 黃冬梅 王武亮 張 慶 鄧克紅

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450014

國(guó)內(nèi)報(bào)道惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率7.4%～17.7%,一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,說明患者高危、難治,病情十分兇險(xiǎn),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。目前對(duì)于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移患者的治療仍存在不同的觀點(diǎn)[1-2]。我們回顧性分析了我院1978-12～2009-12收治的惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者49例,對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療、療效和預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1978-12～2009-12共收治惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者629例,腦轉(zhuǎn)移患者49例,發(fā)生率為7.79%。其中,侵蝕性葡萄胎392例,腦轉(zhuǎn)移7例,發(fā)生率1.78%;絨癌237例,腦轉(zhuǎn)移42例,發(fā)生率 17.72%。年齡 19～54歲,25例末次妊娠性質(zhì)為葡萄胎,8例繼發(fā)于流產(chǎn),5例繼發(fā)于中期妊娠引產(chǎn)后,11例繼發(fā)于足月妊娠分娩后。末次妊娠至腦轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間最短3個(gè)月,最長(zhǎng)92個(gè)月,平均21個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)和診斷 出現(xiàn)頭痛37例,嘔吐30例,抽搐27例,昏迷21例,偏癱15例,失語10例,視物不清8例?；颊叱＞哂?種或2種以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。11例患者經(jīng)多次連續(xù)CT或M RI檢查,最終確診為腦轉(zhuǎn)移(瘤栓期);32例患者經(jīng)1次CT或M RI檢查發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移(腦瘤期);6例患者入院時(shí)即出現(xiàn)腦疝癥狀未及搶救而死亡(腦疝期)。

1.3 發(fā)生腦轉(zhuǎn)移前曾行治療情況 22例患者診斷為腦轉(zhuǎn)移前在院外曾接受過1～3個(gè)療程的化療;21例患者診斷為腦轉(zhuǎn)移前未曾接受過任何化療;6例患者診斷為腦轉(zhuǎn)移前曾接受過4個(gè)或4個(gè)以上療程化療。

1.4 治療方法

1.4.1 全身化療:39例患者均接受了多藥聯(lián)合方案正規(guī)化療3～17個(gè)療程,平均7.1個(gè)療程。其余10例患者因病情危重,未行化療或僅化療1個(gè)療程即出現(xiàn)腦疝而死亡,化療方案:以氟尿嘧啶為主的聯(lián)合化療、EMA/CO方案(甲氨蝶呤、依托泊苷、放線菌素D/長(zhǎng)春新堿及環(huán)磷酰胺)和 VCM 方案(卡鉑、長(zhǎng)春新堿和甲氨蝶呤)。

1.4.2 局部化療:39例患者接受了3個(gè)療程以上正規(guī)化療,在全身化療的同時(shí),其中32例進(jìn)行了蛛網(wǎng)膜下腔穿刺鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤,連用5 d為1療程,每次10～15 mg,平均2.8個(gè)療程。

1.4.3 手術(shù)治療:共23例患者接受了不同形式的手術(shù)治療。其中因肺轉(zhuǎn)移灶行肺葉切除術(shù)7例;因耐藥性腦轉(zhuǎn)移灶行腦轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)2例;因腦轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)顱內(nèi)壓急劇升高瀕臨腦疝形成而急診開顱降壓及出血病灶清除手術(shù)7例;因子宮內(nèi)病灶巨大行子宮次廣泛切除7例。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 39例行正規(guī)化療患者中,20例完全緩解,13例部分緩解后自動(dòng)帶瘤出院,6例患者病情進(jìn)展死亡?；熀蟮木徑饴?4.62%(33/39)。所有49例腦轉(zhuǎn)移患者,共獲緩解33例,死亡16例,總的緩解率67.35%(33/49)。

2.2 預(yù)后及影響因素 21例診斷為腦轉(zhuǎn)移時(shí)未曾接受過化療的患者中,10例完全緩解,7例部分緩解,4例死亡,緩解率80.95%(17/21);22例曾接受化療的患者中,10例完全緩解,6例部分緩解,6例死亡,緩解率72.73%(16/22);4例化療耐藥患者全部死亡。

3 討論

惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)展過程可分為3個(gè)階段,即瘤栓期、腦瘤期與腦疝期。晚期腦轉(zhuǎn)移患者往往由于典型的臨床癥狀及相應(yīng)的陽性輔助檢查結(jié)果,診斷并不困難,但早期腦轉(zhuǎn)移則由于常常為一過性癥狀易被忽視,且同時(shí)也很難獲得相應(yīng)的陽性檢查結(jié)果,故診斷比較困難,而早期診斷與預(yù)后密切相關(guān),直接影響臨床轉(zhuǎn)歸。早期癥狀大多數(shù)有頭痛、惡心、嘔吐、頭暈伴一過性視物不清或一側(cè)肢體麻木,少數(shù)有復(fù)視、一側(cè)視野縮小,均在短時(shí)間內(nèi)自然緩解。本組資料中,瘤栓期、腦瘤期與腦疝期診斷的患者病死率分別為9.1%(1/11)、28.1%(9/32)和100%(6/6),表明腦轉(zhuǎn)移早期(瘤栓期)治療效果和預(yù)后最好。因此,重視腦轉(zhuǎn)移前驅(qū)期(瘤栓期)癥狀極為重要,如患者出現(xiàn)以上一過性癥狀,應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查和密切觀察,若同時(shí)發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的一過性陽性體征,要高度懷疑為腦轉(zhuǎn)移,必要時(shí)行連續(xù)多次CT和MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶,對(duì)早期診斷有很大幫助[3]。

多藥聯(lián)合全身化療兼顧局部化療加應(yīng)急措施仍是治療腦轉(zhuǎn)移的主要手段。如果顱內(nèi)壓持續(xù)進(jìn)行性增高危及患者生命,應(yīng)迅速給藥對(duì)癥處理,采取有效方法迅速降顱壓,在化療的同時(shí)給以脫水降顱壓以及開顱手術(shù)等緊急手術(shù)至關(guān)重要。由于腦轉(zhuǎn)移幾乎全部繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移,而且還常常合并腸道、肝、腎和盆腔等其他臟器轉(zhuǎn)移[4],故化療應(yīng)采取多藥聯(lián)合全身化療兼顧局部的化療方法,鞘內(nèi)給藥可明顯增加腦內(nèi)藥物濃度,提高腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果。

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[3]黃冬梅,王武亮,鄭英,等.35例惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移的臨床轉(zhuǎn)歸[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(5):290-292.

[4]Jones WB,Cardinale C,Lewis JH.Management of high-risk gestational trophoblastic disease.The memo rial hospital experience[J].Int J Gy necol Cancer,1997,7:27-33.