王聲勇 張麗麗

河南開封縣第一人民醫(yī)院腦外科 開封 475100

我院自2005-01～2010-l2共收治重型顱腦損傷(GCS≤8分)合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者120例,臨床治療效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男85例,女 35例;年齡 15～63歲,平均37.5歲。其中交通事故傷害86例(71.6%),高空墜落傷19例(15.8%),暴力打擊傷 11例(9.1%),機器及其他傷 4例(3.3%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組120例患者入院均呈昏迷狀態(tài),單側(cè)瞳孔散大34例,雙側(cè)瞳孔散大29例。其中開放性腦損傷13例,硬膜外血腫 39例,硬膜下血腫41例,腦室出血6例,顱底骨折15例,腦疝6例。合并多發(fā)傷:肝破裂 21例,脾破裂24例,胸部損傷9例,多發(fā)骨折22例,泌尿系統(tǒng)損傷 15例,休克29例。全部患者按創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn)ISS評分[2]均≥16分,平均25.5分。

1.3 治療 本組顱腦損傷患者105例行顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù);13例開放性顱腦損傷行開顱腦清創(chuàng)術(shù);38例外傷性肝脾破裂行脾切除術(shù)或肝修補術(shù),其中5例急診開顱開腹同時進行;11例顱內(nèi)血腫合并四肢骨折,同時行開顱及骨折清創(chuàng)固定術(shù);行胸腔閉式引流7例;氣管切開25例。以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評判預(yù)后情況。

2 結(jié)果

本組120例,痊愈102例。按照格拉斯哥預(yù)后評分:輕度殘疾8例,3例重殘,7例死亡。死亡原因:腦疝3例,失血性休克2例,多臟器功能衰竭2例。

3 討論

近年來,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的病例呈明顯上升趨勢。隨著交通運輸和經(jīng)濟建設(shè)的發(fā)展,車禍及高空墜落傷是導(dǎo)致重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的主要因素。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷占神經(jīng)外科疾病的10%～21%,由于損傷發(fā)生突然、病情重、復(fù)合傷診斷及治療較為復(fù)雜,導(dǎo)致病死率高達77%[3]。

3.1 明確診斷,糾正休克 患者傷情重、病情復(fù)雜,尤其伴隨休克、腹腔臟器出血的病例,不僅需要神經(jīng)外科能夠及時有效地處理顱腦損傷,還要整體考慮患者生命安全和預(yù)后。充分評估患者病情,確定首要處理問題才是減少致殘率和病死率的關(guān)鍵。高效、準(zhǔn)確的全身體檢和必要的輔助檢查能夠減少多發(fā)傷的早期病死率,尤其是伴腹部實質(zhì)性臟器損傷的腦外傷患者。針對這種情況,本組病例在住院早期不僅行頭顱CT以明確顱腦損傷情況,還增加X線、超聲等檢查評估復(fù)合傷對生命及機體的具體影響。由于重型顱腦損傷多伴有休克和昏迷,對癥狀表達欠佳,使得臨床誤診率較高,并掩蓋相當(dāng)一部分病情[4]。當(dāng)顱腦損傷合并休克時,顱內(nèi)壓增高可使血壓脈搏升高而掩蓋休克的部分臨床表現(xiàn)[5]。在處理顱腦損傷的同時,確定腹腔損傷情況也是糾正休克、提高患者生存率的重要部分。本組18例患者在急診情況下腦腹部手術(shù)同時進行,且全部存活。

重度顱腦損傷在糾正休克時存在擴容與脫水治療的矛盾,早期的大量補液在糾正循環(huán)血量的同時,也加重了伴顱腦損傷患者的腦水腫和肺水腫。大量的液體復(fù)蘇也會對機體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響,導(dǎo)致組織間液外滲、急性肺損傷、MSOF的產(chǎn)生[6]。創(chuàng)傷早期的液體糾正應(yīng)以膠體液為主,在補充足夠的有效血量前不進行脫水治療,維持允許范圍內(nèi)的低灌注。

3.2 處理多發(fā)傷的順序 根據(jù)臟器和損傷特點,總結(jié)認(rèn)為多發(fā)上的處理應(yīng)按照先上后下、先內(nèi)后外的原則[7],即先處理腦部和胸部,再處理腹部,其次是四肢。由于重型顱腦損傷對機體生理功能產(chǎn)生很大影響,在完全評估患者病情后,本著先開放,后閉合的原則處理。本組病例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)和開顱清創(chuàng)術(shù)共計105例。復(fù)合多發(fā)傷的手術(shù)可以分為搶救性手術(shù)和急診手術(shù),搶救性就是保障生命為前提,尤其在復(fù)合胸部大血管[8],腹部實質(zhì)性臟器,如肝、脾的損傷時。這種患者許多伴隨失血性休克,如不很好地控制出血,在糾正休克階段就可能死亡,更別談顱腦損傷的修復(fù)。在手術(shù)前必須控制休克,糾正休克后方才決定下一步的治療。

凡是顱腦損傷導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高,腦疝和開放性顱腦損傷均需要急診手術(shù),本組手術(shù)病例的原則:輔助檢查CT、MRI等證實存在顱內(nèi)出血,出血量＞30 mL;腦中線偏離＞5 mm;出現(xiàn)逐漸加重的意識障礙,或是一側(cè)或兩側(cè)的瞳孔散大。出現(xiàn)上述情況均采取去骨瓣減壓術(shù)。出現(xiàn)腦疝征象者在降顱壓的同時準(zhǔn)備手術(shù),爭取在腦疝形成前進行去骨瓣減壓術(shù)。復(fù)合胸部損傷的休克病人,在大量補液后休克仍不能有效緩解的,應(yīng)考慮到胸腔內(nèi)出血的可能,出現(xiàn)血氣胸后應(yīng)及時控制出血并進行胸腔閉式引流,然后處理顱腦損傷。

3.3 注重圍手術(shù)期處理 顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、應(yīng)激、休克、手術(shù)、缺血再灌注等一系列過程后,患者心理和生理都接受巨大的考驗[9]。危重病人常規(guī)在ICU進行24 h監(jiān)護治療,注意輸血、感染、DIC、缺血再灌注等相關(guān)繼發(fā)疾病對患者的影響?？偨Y(jié)本組病例相關(guān)經(jīng)驗:積極防治腦水腫,組織水腫通常在損傷后的數(shù)天內(nèi)加重,甚至直接影響患者生命。本組病例采取多種臨床手段減少手術(shù)后腦水腫對機體的影響,如聯(lián)合應(yīng)用脫水藥、低溫、冬眠、去骨瓣減壓術(shù)等,減少相關(guān)并發(fā)癥的影響,手術(shù)后的感染、大量輸血后的凝血機制改變、缺血再灌注后的自由基損害等都是影響重度顱腦損傷后患者生存率的因素,有效的臨床預(yù)防能夠減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高臨床治療效果,提高治愈率。

重度顱腦損傷合并多發(fā)傷是臨床治療的急癥和重癥,涉及機體多個系統(tǒng)。由于治療周期長,影響范圍大,有效控制損傷,積極處理相關(guān)繼發(fā)病理改變,多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作是提高患者治愈率的關(guān)鍵。

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