石玉明 徐菊芳 (蘇州市吳中區(qū)臨湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 215106)

糖尿病肢端壞死是臨床上常見的嚴(yán)重危害糖尿病患者的致殘、致死性并發(fā)癥，且發(fā)展快，病情難以控制。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道也較多，但糖尿病手部壞疽并不多見。我院2010年4月成功救治了1例糖尿病手部壞疽患者，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 基本情況

患者52歲，體重指數(shù)＜22kg/m2，為獨(dú)身五保戶，生活貧困，平素飲食無節(jié)，煙酒無節(jié)制，生活不規(guī)律，活動(dòng)很少。有糖尿病病史8年，無家族性糖尿病病史。否認(rèn)既往有乙肝及結(jié)核等傳染病病史，無高血壓病史?；继悄虿∑陂g自購降糖藥服用，且常漏服。平時(shí)空腹或隨機(jī)血糖多大于15mmol/L，餐后血糖多大于20mmol/L。

發(fā)病誘因?yàn)槲鼰煵簧?，致煙頭燙傷右手。右手呈持續(xù)性劇烈疼痛，夜間和手下垂時(shí)加重，抬舉時(shí)稍減。入院時(shí)整個(gè)右手高度腫脹，右腕關(guān)節(jié)以下皮膚廣泛破潰，伴膿苔，流血色膿性分泌物，惡臭難聞；右手中指變黑、變干、變細(xì)，干性壞死，中指運(yùn)動(dòng)消失，余手指運(yùn)動(dòng)尚可。全身狀況極差，伴雙下肢麻木、發(fā)涼。輔助檢查示：血象高，重度低蛋白血癥，肝腎功能及血脂分析正常，糖化血紅蛋白11.2%。攝X線片示，右手中指壞死。拒絕行四肢血管超聲多普勒檢查。入院診斷：2型糖尿病，糖尿病右手濕性壞疽(4級(jí))，中指干性壞疽，重度貧血。

2 治療經(jīng)過

2.1 控制血糖 根據(jù)三餐前后血糖監(jiān)測情況，采用預(yù)混胰島素(諾和靈30R)早晚各1次皮下注射。若血糖超出正常范圍，及時(shí)調(diào)整患者的飲食及胰島素的注射劑量，保證患者的血糖波動(dòng)在正常范圍內(nèi)（空腹血糖4～8mmol/L，餐后血糖在7～10mmol/L）。

2.2 應(yīng)用抗生素 給予廣譜及抗厭氧菌抗生素靜脈滴注兩周，并口服有益菌預(yù)防兩重感染，加強(qiáng)漱口，預(yù)防口腔潰瘍。

2.3 局部換藥 首先清除局部壞死組織和分泌物，然后用活力碘消毒潰瘍面周圍，用注射器抽取過氧化氫溶液（雙氧水）約50ml，取下針頭后沖洗潰瘍深處并清洗潰瘍局部，5分鐘后，再用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）沖洗潰瘍深處和潰瘍局部，避免殘留，然后將康復(fù)新液均勻涂在潰瘍局部，并用無菌消毒敷料妥善包扎，局部換藥，每日1次。1周后，分泌物明顯減少，惡臭明顯減輕，經(jīng)患者及其親友確定放棄截肢方案后，將壞死中指三節(jié)全部清除干凈，局部換藥，每日1次。3周左右右手潰爛處長出新鮮的肉芽組織，中指殘端已經(jīng)愈合，無潰爛和滲液，常規(guī)消毒后，只用生理鹽水清洗傷口，避免損傷新鮮肉芽組織，并用無菌消毒敷料妥善包扎。局部換藥改為2天1次。6周后隨著肉芽組織的不斷生長，部分傷口逐漸縮小，潰瘍面滲出液基本消失，此時(shí)常規(guī)消毒。我們用生理鹽水清洗后，無菌消毒敷料妥善包扎，局部換藥改為3～4天1次。8周后，患者右手中指自行脫落，殘端創(chuàng)面以及右手背、掌多處潰爛創(chuàng)面均完全愈合，全身情況明顯好轉(zhuǎn)，血糖平穩(wěn)，生活能自理，出院。

3 討論

從本例成功救治中我們認(rèn)識(shí)到：雖然傳統(tǒng)的救治方法中截肢是一個(gè)重要手段，但必須遵循個(gè)體化原則。本例患者在入本院前，曾到上級(jí)醫(yī)院就診，后放棄治療出院。出院原因中除了經(jīng)濟(jì)原因外，難以接受上級(jí)醫(yī)院的截肢方案也是一個(gè)重要原因。患者本身左手先天殘疾，如果右手再截除，就意味著雙手殘疾，所以保留右手對(duì)患者意義重大。除此以外，糖尿病并發(fā)肢端壞疽創(chuàng)口潰爛，多污臭，且難以愈合，長期堅(jiān)持不懈地局部清創(chuàng)換藥，是影響糖尿病并發(fā)肢端壞疽預(yù)后的決定性因素之一。

另外，針對(duì)患者個(gè)人生活無人照顧及重度貧血的特殊情況，我們制定了詳細(xì)的飲食治療方案，每天合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪及維生素等，并反復(fù)多次給予血漿、人血白蛋白、紅細(xì)胞懸液靜脈輸注，有效地改善了患者的全身情況。每天靜滴血栓通(三七總皂苷)450mg，口服甲鈷胺及胰腸激肽酶片，起到了改善微循環(huán)減輕血管神經(jīng)病變的作用。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，教育患者將手、足部護(hù)理視為生活的組成部分，培養(yǎng)其良好的生活習(xí)慣。

臨床上糖尿病并發(fā)肢端壞疽以足部多見，所以對(duì)糖尿病足的診治已達(dá)成共識(shí)。糖尿病并發(fā)手部壞疽很少見，是否能夠命名為“糖尿病手”，并且從診斷、治療上統(tǒng)一相應(yīng)規(guī)范，是一個(gè)值得大家探討的問題，希望能引起共鳴。