羅建光 陳石玉 戚春潮 汪 瑋 (寧波市第七醫(yī)院 315200)

近年，股骨粗隆骨折的發(fā)生率呈上升趨勢，老年患者股骨粗隆骨折的病死率很高，Bansal等[1]報道其病死率高達(dá)20%。對于股骨粗隆周圍骨折的治療，近年來主張采取積極的手術(shù)治療[2]。筆者所在醫(yī)院2008年6月至2010年1月應(yīng)用閉合復(fù)位（或部分切開）髓內(nèi)釘INTERTAN治療股骨粗隆周圍骨折，獲得滿意療效。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共14例，男5例，女9例；年齡60～83歲，平均73歲。按改良Evans股骨粗隆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，Ia型1例（1/14），Ib型2例（2/14），Ⅱa型5例（5/14），Ⅱb型3例（3/14），Ⅲ型3例（3/14）；其中逆粗隆型2例（2/14），排除病理骨折、開放性骨折及有手術(shù)禁忌患者。2例（2/14）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)合并癥，12例（12/14）合并1～4種合并癥。8例（8/14）骨折后1天內(nèi)入院，4例（4/14）1～3天入院，2例（2/14）3～7天內(nèi)入院。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后予臥氣墊床，患肢皮牽引制動，牽引重量為體重的1/7，護(hù)士配合行術(shù)前宣教。所有患者均行血常規(guī)、凝血功能、血生化系列、X線胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能測定、尿糞常規(guī)等術(shù)前檢查。檢查無明顯手術(shù)禁忌或禁忌指標(biāo)改善后于入院3～7天行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)由一名醫(yī)師主刀完成?；颊哐雠P位，麻醉滿意后下肢固定在牽引架上，健側(cè)盡量外展，患側(cè)臀下墊高20°～30°，患肢內(nèi)收10°～15°。試復(fù)位，透視下復(fù)位不滿意者取患髖外側(cè)部分切開復(fù)位，以達(dá)到骨折端復(fù)位滿意。取患髖大粗隆近端作切口，暴露大粗隆頂點，取大粗隆最高點偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點，與股骨干外偏約4°打入導(dǎo)針，擴髓鉆沿導(dǎo)針鉆出進(jìn)針道并擴至小粗隆水平，C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位。用髓內(nèi)釘INTERTAN(Smith&Nephew公司生產(chǎn)）進(jìn)行固定，再透視下觀察骨折端加壓效果；對于骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重粉碎骨折患者，髓內(nèi)主釘近端置入空心穩(wěn)定螺釘，本組病例遠(yuǎn)端均靜力交鎖，擰入尾帽并關(guān)閉切口。

1.4 圍術(shù)期處理 所有患者術(shù)前一天開始預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中輸入抗菌藥物，用至術(shù)后5～7天。根據(jù)患者貧血程度及術(shù)中失血情況，決定是否予輸血，術(shù)后所有患者均予低分子肝素抗凝及雙下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓治療。術(shù)后第一天可取半坐位，開始行髖周肌群及下肢肌群的等長收縮鍛煉，1周后扶持拐下地不負(fù)重活動，兩周后扶持部分負(fù)重活動，根據(jù)個體骨折隨訪情況，調(diào)整獨立行走時間。囑患者出院后每月攝X線片復(fù)查1次，復(fù)查時行患髖正側(cè)位，正位片時檢查肢平放內(nèi)旋，使患肢頸干角能準(zhǔn)確測量。骨折愈合后3個月復(fù)查1次。骨折術(shù)后第1個月、第3個月、骨折愈合后1個月時分別進(jìn)行Hariis評分。

1.5 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患者日?；顒訜o明顯受限，可行走600m以上，患髖無壓痛，X線片提示骨折端有骨小梁通過。骨不連的標(biāo)志是16周后X線上無可見的骨小梁結(jié)構(gòu)通過骨折端。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間 14例平均手術(shù)時間67分鐘（50～125分鐘），手術(shù)時間與骨折分型相關(guān)，其中有1例術(shù)中發(fā)生股骨粗隆下骨折，手術(shù)125分鐘。平均術(shù)中失血量267ml（150～460ml），術(shù)中失血多發(fā)生在擴髓時。平均住院時間18天（14～21天）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 1例（1/14）出現(xiàn)皮下脂肪液化，1例（1/14）切口愈合延遲。無術(shù)后下肢深靜脈栓塞、肺部感染、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪情況 14例均獲隨訪，平均隨訪時間8個月（6～12個月）。14例骨折均愈合，平均愈合時間為3個月（2～4個月），術(shù)后復(fù)查X線片均未見髖內(nèi)翻、畸形愈合、骨折端塌陷、螺釘切割及脫出，無內(nèi)固定斷裂。14例末次平均Harris評分為92.5分，評分為優(yōu)13例（13/14），良1例（1/14）。

3 討論

3.1 粗隆內(nèi)固定器械的選擇 股骨粗隆間骨折行早期手術(shù)固定治療，患者可早期下地鍛煉，提高對生活的信心，并減輕家庭陪護(hù)的負(fù)擔(dān)[3]。粗隆骨折手術(shù)的內(nèi)固定材料一直在更新改進(jìn)，筆者近年應(yīng)用髓內(nèi)釘INTERTAN避免了單螺釘系統(tǒng)導(dǎo)致的骨折端旋轉(zhuǎn)，也避免了如PFN系統(tǒng)的股骨頸短縮等，取得了較好的臨床效果。髓內(nèi)釘INTERTAN主要包括解剖型髓主釘、聯(lián)合交鎖釘（拉力釘和加壓釘）和空心穩(wěn)定螺釘、遠(yuǎn)端交鎖螺釘；主釘長度180mm，其近端具有4°外翻角，符合股骨近端解剖特點，且近端如關(guān)節(jié)假體柄梯形橫截面設(shè)計，能加強主釘髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢。拉力主釘（11mm）和加壓螺釘（7mm）聯(lián)合交鎖釘?shù)脑O(shè)計是獨創(chuàng)的革命性的創(chuàng)新，交鎖后合并直徑15.25mm。聯(lián)合交鎖釘在頭頸部置入后的范圍是橢圓形的，抗旋轉(zhuǎn)、抗滑釘、不產(chǎn)生“Z”效應(yīng)，具有最佳的穩(wěn)定性[4]。主釘遠(yuǎn)端有獨特的分叉發(fā)夾開槽設(shè)計（22mm），減少遠(yuǎn)端剛性，可降低應(yīng)力集中，避免遠(yuǎn)端股骨干醫(yī)源性骨折，還可以減少遠(yuǎn)端疼痛的發(fā)生。

3.2 手術(shù)操作

3.2.1 手術(shù)切口、進(jìn)針點及擴髓 在本組病例中，所有患者進(jìn)針點均選大粗隆最高點偏內(nèi)側(cè)，導(dǎo)針方向比股骨干方向稍偏外傾斜4°，以利于主釘插入。有5例患者術(shù)前試牽引復(fù)位，透視下骨折復(fù)位不滿意，術(shù)中選擇取髖外側(cè)縱行切口切開復(fù)位。復(fù)位時注意保護(hù)血供，復(fù)位手法以撬撥整復(fù)為主，未強求解剖復(fù)位而廣泛剝離軟組織及骨膜。術(shù)后該5例患者骨折愈合后髖關(guān)節(jié)活動滿意。其中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)主釘插入時粗隆下骨折遠(yuǎn)端再骨折，手術(shù)時間長，術(shù)中失血也較多；術(shù)后3個月復(fù)查時骨折愈合，髖關(guān)節(jié)活動度欠佳及功能輕度受限，但X線片未見明顯骨折端塌陷、髖內(nèi)翻?？紤]與以下幾個因素有關(guān)：擴髓不充分、術(shù)中主釘插入時撞錘敲擊、骨質(zhì)疏松[5]。提示，術(shù)者在使用時應(yīng)輕柔，避免在主釘插入時使用撞錘擊打、蠻力插入。術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片初步測量股骨近端髓腔寬度，選擇合適的主釘，擴髓需擴至比所選主釘直徑大1～1.5mm，但不超過12.5mm。筆者在后續(xù)病例治療中未再出現(xiàn)股骨干骨折。

3.2.2 置入聯(lián)合交鎖釘及TAD（頂尖距）值 在選擇拉力主釘長度時需注意，其值應(yīng)等于鉆孔深度減去預(yù)先加壓距離。在擰入加壓螺釘時需透視下觀察骨折端加壓情況，避免導(dǎo)致加壓不夠或過量加壓，加壓過大時會導(dǎo)致骨折端骨質(zhì)壓縮，從而導(dǎo)致股骨頸短縮。導(dǎo)針進(jìn)針深度需透視下測量TAD值，本組14例術(shù)中透視下測得的TAD值均小于15mm，TAD值越靠近股骨頭軟骨面，其螺釘固定力越強。筆者術(shù)中多次正側(cè)位透視，避免螺釘進(jìn)入髖臼。

3.2.3 粗隆下骨折 筆者通過實踐發(fā)現(xiàn)，INTERTAN股骨近端髓內(nèi)釘主釘較短，故不適于粗隆下長斜型骨折的固定。

綜上認(rèn)為，髓內(nèi)釘INTERTAN用于老年股骨粗隆骨折，初期療效肯定，未出現(xiàn)植入失敗、髖內(nèi)翻、股骨骨折等并發(fā)癥，術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)靈活性顯著改善；但由于病例數(shù)及隨訪時間的限制，后期療效待進(jìn)一步觀察。

[1]Bansal R，Luscombe J，Cooper JP.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35(2):114-120.

[2]張保中，邱貴興 高鵬，等.股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的髓內(nèi)釘固定[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3):192-194.

[3]姚建鋒，馬建兵，靳衛(wèi)章，等.帶大粗隆的人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折[J]，中國矯形外科雜志，2004，12（12）：943-944.

[4]張巍，羅從風(fēng)，曾炳芳.髓內(nèi)釘INTERTAN治療股骨近端骨折的回顧性分析[J]. 實用骨科雜志，2010，16（10）：732-734.

[5]李凡，陸海明.PFNA與Gramma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評價[J].中國矯形外科雜志，2008，16（16）：1265-1267.