楊偉強(qiáng) (北京廣外醫(yī)院 100055)

一、麻醉意外

麻醉意外是指在臨床麻醉工作中由于無法抗拒的原因，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)料與防范的不良后果。輕者影響手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行，重者可危及病人的生命。麻醉并不是孤立的過程，在很多情況下麻醉意外的發(fā)生也涉及病人原有并存疾病、外科病變及手術(shù)創(chuàng)傷所引起的病理、生理變化等因素。因此，在圍麻醉期麻醉意外事件應(yīng)包括直接的麻醉意外和麻醉有關(guān)的意外。

二、麻醉意外發(fā)生的常見因素

1.麻醉選擇不當(dāng)：（1）麻醉時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：如急性上呼吸道感染、心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)、糖尿病病人血糖未控制等情況下進(jìn)行手術(shù)；（2）麻醉方法選擇不當(dāng)：如休克病人選用椎管內(nèi)麻醉；疑有氣道壓迫不進(jìn)行氣管插管控制而進(jìn)行靜脈全麻或阻滯麻醉；（3）麻醉藥品選擇不當(dāng)：如高位脊髓損傷病人傷后3天至6個(gè)月選用去極化肌松藥，導(dǎo)致協(xié)同產(chǎn)生高鉀血癥，從而可能引發(fā)心律不齊、心室纖顫。

2.麻醉管理不當(dāng)：（1）麻醉藥物及輔助用藥或椎管內(nèi)麻醉平面過高引起呼吸抑制或通氣不足未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。（2）各種原因?qū)е碌暮粑拦Ｗ杓靶g(shù)中氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞或脫出未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（3）大量失血病人未及時(shí)補(bǔ)充血容量，或?qū)κа颗袛嗖粶?zhǔn)確，輸血（液）量不足；或輸血（液）速度過急、過快引發(fā)肺水腫。（4）術(shù)前有嚴(yán)重合并癥如心力衰竭等，麻醉處理不當(dāng)，或術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的潛在疾病如嗜鉻細(xì)胞瘤，在麻醉手術(shù)因素影響下發(fā)生了難以預(yù)料的危象。（5）鈉石灰失效未更換，導(dǎo)致二氧化碳蓄積。（6）術(shù)后拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)或術(shù)后肌松藥拮抗不完全，導(dǎo)致呼吸抑制甚至停止。（7）對嚴(yán)重輸血（液）反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足或處理不及時(shí)。（8）體位突然變動(dòng)致使循環(huán)紊亂或?qū)Ч芘で?、脫落。?）缺少基本監(jiān)測，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧和心律失常。

3.儀器設(shè)備故障：（1）氣管導(dǎo)管質(zhì)量差，過軟易發(fā)生扭曲、壓癟；（2）麻醉呼吸機(jī)、揮發(fā)罐故障，監(jiān)測儀器顯示錯(cuò)誤或報(bào)警失靈；（3）除顫器放電故障。

4.難以避免的原因：如藥物過敏、心腦血管意外等。

三、預(yù)防麻醉意外的準(zhǔn)備和管理

1.麻醉前：常規(guī)訪視病人，全面正確判斷病情，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作及應(yīng)急措施。

2.技術(shù)操作時(shí)：嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，切忌違章操作。

3.麻醉期間：集中精力，堅(jiān)守崗位，密切觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測，隨時(shí)做好記錄。

4.嚴(yán)格執(zhí)行用藥、輸血（液）的核對制度：麻醉期間經(jīng)常使用多種劇毒藥品，且多經(jīng)靜脈注射，起效迅速，用量也較大。麻醉醫(yī)師必須熟悉各種藥品的性能、副作用、使用方法、體內(nèi)代謝途徑、常規(guī)劑量及不同藥物間的相互作用。用藥時(shí)應(yīng)與護(hù)士密切配合，并嚴(yán)格核對。

5.器械和儀器定期檢修、校驗(yàn)：各種麻醉器械和儀器應(yīng)定期檢修、校驗(yàn)，保證性能可靠穩(wěn)定。

四、麻醉意外的搶救

保障病人的生命安全是麻醉醫(yī)生的基本任務(wù)之一，一旦發(fā)生麻醉意外，要盡快穩(wěn)定病人的呼吸、血壓、心率，為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)與保障。常用的麻醉方法有局麻、區(qū)域阻滯（硬膜外阻滯、硬膜下隙阻滯）以及全麻和控制性加壓、低溫。以下為出現(xiàn)麻醉意外時(shí)常用的搶救方法。

1.局麻時(shí)出現(xiàn)麻醉藥物過敏或中毒反應(yīng)：（1）停止應(yīng)用致病麻醉藥；（2）面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供；（3）用地西泮、咪噠唑侖等，或硫噴妥鈉及肌松藥以控制驚厥；（4）應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等支持循環(huán)功能；（5）如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

2.區(qū)域阻滯時(shí)出現(xiàn)高平面蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外阻滯及全脊麻：（1）停止應(yīng)用局麻藥；（2）面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸；（3）快速補(bǔ)充血容量；（4）應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率的穩(wěn)定；（5）如呼吸、心跳停止，按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

3.與全身麻醉有關(guān)的意外：（1）與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷：①有些損傷不需處理，如口唇損傷、黏膜損傷出血，若出血不止可局部壓迫止血，必要時(shí)用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫;②如操作中牙齒脫落，應(yīng)立即取出，防止滑入氣管或食管;③如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素霧化吸入等。（2）呼吸暫停：①立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道;②如仍無效，可插入喉罩，施行人工呼吸;③必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管，人工呼吸。（3）上呼吸道梗阻：①托起下頜，頭偏向一側(cè)，適用于舌下墜而引起的上呼吸道梗阻;②置口咽或鼻咽通氣道;③如無效插入合適的喉罩，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，人工呼吸;④如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應(yīng)立即用肌松藥，氣管插管，人工呼吸。（4）誤吸綜合征：①立即將病人頭偏向一側(cè)，充分吸出口咽部胃液和食物殘?jiān)?②氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖維支氣管鏡下吸引和沖洗;③大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;④大劑量抗菌藥物應(yīng)用;⑤呼吸支持。（5）氣管導(dǎo)管插入食管或一側(cè)支氣管：①導(dǎo)管過深插入一側(cè)支氣管，將導(dǎo)管退至總氣管，并聽診確定;②導(dǎo)管插入胃，則應(yīng)退出，面罩吸氧，人工呼吸后再次插管并確定;③吸出胃內(nèi)氣體。（6）心臟驟停：①初期復(fù)蘇：首先建立人工循環(huán)，進(jìn)行胸外心臟按壓；保持呼吸道通暢；進(jìn)行人工通氣。②高級復(fù)蘇：開放靜脈，輸液，給藥；心電圖監(jiān)測，以明確心律失常的性質(zhì)，決定復(fù)蘇措施；必要時(shí)電除顫。除顫是治療室顫及無脈性室速最有效的措施。③復(fù)蘇后治療：盡快恢復(fù)自主循環(huán)，減輕和治療腦再灌注損傷；在ICU對病人全身重要器官進(jìn)行支持治療。