葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

6 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

6.1 垂體瘤

垂體瘤相當(dāng)常見，約占顱內(nèi)腫瘤的15%。腺垂體的每一種分泌細(xì)胞與其特定的原始干細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤性病變。催乳素瘤為最常見的垂體腫瘤，一般首先采用藥物治療；其他垂體瘤尤其是大腺瘤和功能性腫瘤，特別是壓迫中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視神經(jīng)束、藥物治療無效或不能耐受者均宜考慮手術(shù)治療。放療常作為手術(shù)治療的輔助。

[處方 1]

溴隱亭 1.25mg 每天2次 口服

適應(yīng)證：催乳素瘤。

分析：溴隱亭為多巴胺受體激動(dòng)藥，可減少催乳素分泌，恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌，恢復(fù)卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，現(xiàn)已成為治療催乳素瘤的首選藥物。一般日劑量為2.5～15mg，分2～3次服用。溴隱亭可以縮小垂體瘤達(dá)1/2，術(shù)前應(yīng)用可便于手術(shù)切除，而術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用可以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；但單獨(dú)應(yīng)用藥物治療者，停藥后垂體瘤可恢復(fù)到原來大小。大多數(shù)患者對(duì)溴隱亭有較好的耐受性，常見不良反應(yīng)是惡心和體位性低血壓，偶爾伴有嘔吐，體位性低血壓多在治療開始時(shí)出現(xiàn)。與食物同服或開始時(shí)服每天1.25mg，并在隨后的7～14天內(nèi)逐漸增加劑量至2.5mg，每天2～3次，可避免或減輕不良反應(yīng)。溴隱亭治療催乳素瘤療效優(yōu)于手術(shù)治療，但停藥后可以再現(xiàn)腫瘤增大，故需長(zhǎng)期服用。至今未發(fā)現(xiàn)有明顯致畸作用，對(duì)妊娠影響較??；但為安全考慮，妊娠期仍宜停用。

[處方 2]

培高利特 50μg 每天2次 口服

適應(yīng)證：催乳素瘤。

分析：培高利特為中樞神經(jīng)突觸后多巴胺受體激動(dòng)藥，能明顯抑制垂體前葉釋放催乳素，降低血清催乳素水平。培高利特與溴隱亭療效相當(dāng)，可使腫瘤縮小，月經(jīng)恢復(fù)正常者達(dá)3/4以上。每天劑量為50～150μg，每天服藥1次，從小劑量開始逐漸增量。其不良反應(yīng)與溴隱亭相似，對(duì)溴隱亭不敏感的患者對(duì)培高利特也不敏感。

[處方 3]

卡麥角林 1mg 每周1次 口服

適應(yīng)證：催乳素瘤。

分析：卡麥角林對(duì)多巴胺受體有高度選擇性和親和力，從垂體組織中清除緩慢，經(jīng)腸肝循環(huán)的藥物量大，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，故每周服藥1～2次即可。療程一般為3～22周?？溄橇植涣挤磻?yīng)有輕度惡心、體位性低血壓、腹痛、眩暈和嗜睡等，比溴隱亭小，療效及耐受性優(yōu)于溴隱亭；對(duì)溴隱亭抵抗的患者改用卡麥角林治療可能有效。

[處方 4]

奧曲肽 0.1mg 每8小時(shí)1次 皮下注射

適應(yīng)證：生長(zhǎng)激素分泌瘤和促甲狀腺激素分泌瘤。

分析：奧曲肽使生長(zhǎng)激素分泌瘤患者癥狀減輕，瘤體生長(zhǎng)受抑，垂體縮小，血漿生長(zhǎng)激素降低，甚至可以降至正常范圍內(nèi)。此外，奧曲肽長(zhǎng)期應(yīng)用還能使部分患者的瘤體縮小，體積大的腫瘤縮小更明顯。由于大多數(shù)的生長(zhǎng)激素分泌瘤患者確診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，化療效果差。因此，奧曲肽對(duì)控制這些患者的癥狀和延長(zhǎng)生存時(shí)間有幫助。奧曲肽亦適用于促甲狀腺激素分泌瘤，可降低血清促甲狀腺激素水平，有效控制繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)并縮小促甲狀腺激素分泌瘤體積，可用作促甲狀腺激素分泌瘤的常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備用藥。

奧曲肽是一種比較安全的藥物，短期應(yīng)用可有惡心、腹痛、大便次數(shù)增加、脂肪便等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期治療則要注意膽結(jié)石、胃炎的發(fā)生。

6.2 巨人癥和肢端肥大癥

生長(zhǎng)激素分泌過多，在骨骺閉合之前引起巨人癥，而在骨骺閉合之后導(dǎo)致肢端肥大癥。同一患者可兼有巨人-肢端肥大癥。手術(shù)治療應(yīng)作為首選，經(jīng)蝶竇顯微外科操作下，將腫瘤完全切除。放射療法用于術(shù)后殘余腫瘤的輔助治療。

[處方 1]

溴隱亭 5mg 每天4次 口服

適應(yīng)證：巨人癥和肢端肥大癥。

分析：溴隱亭治療巨人癥和肢端肥大癥作用機(jī)制同前述。應(yīng)用時(shí)也小劑量開始，逐漸加量，約2周后開始見癥狀減輕，壓迫癥減少；2～3個(gè)月后呈明顯療效甚而腫瘤縮小。由于此藥對(duì)生長(zhǎng)激素的抑制不完全，停藥后可復(fù)發(fā)，故宜在術(shù)后、放療尚未達(dá)效前應(yīng)用以緩解臨床癥狀。

[處方 2]

奧曲肽 50μg 每8小時(shí)1次 皮下注射

適應(yīng)證：巨人癥和肢端肥大癥。

分析：奧曲肽治療巨人癥和肢端肥大癥作用機(jī)制同前述。服用該藥數(shù)周后可迅速改善臨床癥狀；較長(zhǎng)時(shí)期治療后軟組織腫脹消失，腫瘤縮小，亦可減輕心力衰竭、高血壓、心律失常等心血管并發(fā)癥。長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽治療可縮小腺瘤體積，便于手術(shù)治療。

6.3 腺垂體功能減退癥

腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單種激素減少如生長(zhǎng)素缺乏或多種促激素同時(shí)缺乏。由于腺垂體分泌細(xì)胞是在下丘腦各種激素(因子)直接影響之下，腺垂體功能減退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦病變，表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺功能減退和(或)鞍區(qū)占位性病變?；颊咴诟鞣N應(yīng)激如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和降血糖藥時(shí)均可誘發(fā)垂體危象，臨床有高熱或低溫、惡心、嘔吐、低血糖、譫妄、昏迷等癥狀。對(duì)于病因明確的患者應(yīng)盡量行病因治療，如垂體及其鄰近部位腫瘤引起者可做腫瘤切除或放射治療。腺垂體功能減退癥采用相應(yīng)靶腺激素替代治療能取得滿意的效果，需要長(zhǎng)期甚至終身維持治療。

[處方 1]

左甲狀腺素 50mg 每天1次 口服

潑尼松 5mg(清晨)2.5mg (午后)口服

適應(yīng)證：腺垂體功能減退癥。

分析：腺垂體功能減退癥替代治療過程中應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，然后再補(bǔ)充甲狀腺激素，以防腎上腺危象的發(fā)生。首選藥物為可的松，而潑尼松等制劑均需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松而見效。劑量須視病情而個(gè)體化，較重病例可給全量補(bǔ)充，即可的松每日37.5mg（相當(dāng)于潑尼松7.5mg），服法應(yīng)模仿生理分泌，故每日上午8時(shí)前服2/3量，下午2時(shí)服1/3量較為合理，隨病情調(diào)節(jié)劑量，過量時(shí)易致欣快感、失眠等精神癥狀。如有感染等應(yīng)激時(shí)，應(yīng)加大劑量。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后，開始給予甲狀腺素制劑治療。對(duì)于老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲狀腺激素宜從小劑量開始，緩慢遞增。

[處方 2]

妊馬雌酮 0.625mg 每天1次 第1～25天

甲羥孕酮 10mg 每天1次 第21～25天

適應(yīng)證：腺垂體功能減退癥女性性腺功能低下。

分析：對(duì)成年婦女，雌激素除保持女性特征外，并參與形成月經(jīng)周期，可使子宮內(nèi)膜增殖變厚。當(dāng)月經(jīng)后期，在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素使子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚、充血、腺體增生，由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后內(nèi)膜發(fā)生撤退性出血。處方中對(duì)育齡期婦女采用雌-孕激素序貫療法，產(chǎn)生人工月經(jīng)周期。其中，妊馬雌酮為甾體雌激素類，甲羥孕酮為一合成孕激素，具有選擇性孕激素作用。兩藥聯(lián)用，停藥后月經(jīng)即來潮，5～7天后重復(fù)使用，周而復(fù)始。

[處方 3]

十一酸睪酮 40mg 每日3次 口服

適應(yīng)證：腺垂體功能減退癥男子性腺功能低下。

分析：十一酸睪酮為睪酮的衍生物，能促進(jìn)男性性征和生殖器官發(fā)育，并保持其成熟狀態(tài)；明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸分解，使肌肉發(fā)達(dá)，體重增加。因此，用藥后既可糾正男性性腺功能低下，又有助于蛋白質(zhì)合成和體力改善。

[處方 4]

50%葡萄糖注射液 60ml 靜脈注射

10%葡萄糖注射液 500ml

氫化可的松 100mg 靜脈滴注

左甲狀腺素 50μg 每6小時(shí)1次 口服

適應(yīng)證：垂體危象。

分析：首先給予靜脈注射50%葡萄糖注射液60ml以搶救低血糖，繼而補(bǔ)充10%葡萄糖注射液，每500～1000ml中加入氫化可的松100mg靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象。有循環(huán)衰竭者抗休克治療，有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療，有水中毒者主要應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予氫化可的松。低體溫與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀腺激素，并用保暖毯逐漸加溫。甲狀腺激素的補(bǔ)充應(yīng)在先使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，以防腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀加重。甲狀腺激素可增加機(jī)體代謝率，升高體溫。對(duì)以甲狀腺功能低下為主者、低體溫及水中毒者用左甲狀腺素鈉50μ g，每6小時(shí)1次，病情緩解后逐漸減量。對(duì)不以甲狀腺功能低下為主的類型，則從小劑量開始逐漸加至維持量。禁用或慎用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥等。