陳華蓉 施穎輝 吳淑慧 余林敏 (溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院 325000)

眼科病人住院時間短，周轉(zhuǎn)快，出入院人數(shù)多，且常規(guī)護(hù)理工作也較多，加之病情相對穩(wěn)定，每天的觀察記錄語句描述基本一致，既浪費(fèi)時間，又缺乏直觀性[1]。為此，我院護(hù)理部根據(jù)過去幾年開展整體護(hù)理積累的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合《浙江省病歷書寫規(guī)范》的要求，設(shè)計(jì)了眼科表格式護(hù)理記錄單，通過半年多的試用和修改用于眼科，并與傳統(tǒng)護(hù)理記錄單進(jìn)行應(yīng)用效果比較，報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選取2009年3-4月因眼外傷入院的100例病人作為研究對象，男70例，女30例，年齡3～80歲。其中眼球貫通傷45例(45.0%)，眼球鈍挫傷23例(23.0%)，眼異物傷32例(32.0%)。將100例分為表格記錄組和傳統(tǒng)記錄組，各50例，并分給我科10名護(hù)士(高年資5名，低年資5名)，每人每組5份。兩組一般資料大體一致。

1.2 方法

1.2.1 表格記錄組 眼科表格式護(hù)理記錄單由首次護(hù)理記錄頁、手術(shù)頁和一般護(hù)理記錄頁構(gòu)成。(1)首次記錄頁分為首次護(hù)理記錄、健康宣教和出院護(hù)理記錄。①首次護(hù)理記錄包括護(hù)理級別、飲食、生命體征、眼壓、淚道情況、簡要病史、治療、過敏史、既往史、跌倒/危險(xiǎn)因子評分、備注等。備注中一般記錄病人的高眼壓、高血壓、高血糖、疼痛表現(xiàn)及跌倒危險(xiǎn)因子評分高于4分的一些有特殊或異常表現(xiàn)的內(nèi)容，必要時附紙，多見于需要會診或伴有全身疾病者。②健康宣教包括住院、術(shù)前、術(shù)后、出院等宣教內(nèi)容。入院宣教：住院須知、飲食、安全、衛(wèi)生、疾病相關(guān)知識、用藥知識及其他；術(shù)前宣教：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前和術(shù)中注意事項(xiàng)、全麻相關(guān)知識、眼球運(yùn)動訓(xùn)練、臥位知識及其他；術(shù)后宣教：用藥知識、衛(wèi)生、臥位知識、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后安全知識、飲食及其他；出院指導(dǎo)：復(fù)查時間、用藥知識、衛(wèi)生及其他注意事項(xiàng)。③出院護(hù)理記錄欄內(nèi)主要記錄視力、眼壓及出院指導(dǎo)。(2)手術(shù)頁包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)日護(hù)理記錄及術(shù)后護(hù)理記錄。①術(shù)前準(zhǔn)備是針對當(dāng)天手術(shù)病人，羅列出各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備選項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士除記錄生命體征外，只需打鉤確認(rèn)，包括淚道沖洗、鼻腔沖洗、結(jié)膜囊沖洗、剪睫毛、剪鼻毛、瞳孔用藥、擴(kuò)瞳/縮瞳、降眼壓藥、消炎眼藥水頻滴、鼻部用藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥及抗生素圍術(shù)期應(yīng)用。其他特殊處理記錄在其他欄內(nèi)，責(zé)任護(hù)士確認(rèn)打鉤后記錄送病人入手術(shù)室的時間。②術(shù)日護(hù)理記錄包括麻醉方式、填寫手術(shù)名稱、返回病房時間、生命體征、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、臥位、飲食、疼痛、傷口情況、跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評分，治療上也備有一定的選項(xiàng)，如是否抗感染、縮瞳、擴(kuò)瞳、降眼壓、營養(yǎng)角膜、減輕鼻腔水腫、止血或其他治療，均以表格的形式提供選擇。③術(shù)后護(hù)理記錄包括眼壓、傷口情況、疼痛、生命體征、睡眠情況等。若有其他情況，需補(bǔ)充記錄在備注欄內(nèi)。(3)一般護(hù)理記錄頁是針對一般住院或術(shù)后仍需留院觀察的病人，內(nèi)容同術(shù)后護(hù)理記錄。

1.2.2 傳統(tǒng)記錄組 護(hù)士先巡視病房，了解病人的身心狀況，再整理病情變化、治療、護(hù)理、宣教等內(nèi)容，以文字形式描述記錄在護(hù)理記錄單上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組護(hù)理病歷書寫所需時間及眼壓、傷口情況、疼痛、生命體征、睡眠、跌倒/墜床危險(xiǎn)情況并進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理病歷書寫所需時間比較 書寫每份病歷的平均時間：傳統(tǒng)記錄組(4.29±1.41)min，表格記錄組(1.92±0.39)min。表格記錄組書寫每份病歷的平均時間明顯短于傳統(tǒng)記錄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝11.46，P ＜ 0.01)。

2.2 兩組護(hù)理病歷記錄漏寫情況比較(表1)兩組除眼壓、生命體征漏寫率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余各項(xiàng)觀察指標(biāo)漏寫率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w上，表格記錄組較傳統(tǒng)記錄組書寫更為全面。

3 討論

3.1 縮短了護(hù)理病歷書寫時間，增加了護(hù)患接觸時間。傳統(tǒng)記錄組護(hù)理病歷書寫的流程，既浪費(fèi)時間又增加工作量，必然會減少護(hù)士與病人的接觸時間。況且，轉(zhuǎn)抄過程中很容易出現(xiàn)失誤，造成錯漏。而表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)大部分用打“√”的形式，少部分以文字表達(dá)和填空的形式記錄，省略了大量的文字描述，便于護(hù)士攜帶記錄單巡視病房，邊了解病情邊記錄，讓病人感受到護(hù)士對他的重視，同時也減少了組織語言和整理的時間。本文結(jié)果顯示，表格記錄組書寫每份病歷的平均時間明顯短于傳統(tǒng)記錄組，提示使用眼科表格式護(hù)理記錄單能夠有效縮短書寫護(hù)理記錄的時間，提高了護(hù)士的工作效率，與以往研究結(jié)果[2]相同。這樣使護(hù)士能充分與病人溝通、交流，進(jìn)行宣教，也能讓病人有足夠的時間表達(dá)自己的需要，從而提高護(hù)理質(zhì)量和病人的滿意度，同時也彌補(bǔ)了目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的狀況。

表1 兩組護(hù)理病歷記錄漏寫情況比較 ［例（%）］

3.2 提高了書寫的全面性和正確性。護(hù)理記錄作為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)，法律允許申請人復(fù)制，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任[3]。因此，正確完整書寫護(hù)理記錄為保護(hù)護(hù)士提供了法律依據(jù)。傳統(tǒng)手寫護(hù)理記錄雖有統(tǒng)一的書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大[4]。此外，不同層次的護(hù)士，其書寫的質(zhì)量也有很大的差異。高年資的護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，收集資料的能力相對較強(qiáng)，書寫內(nèi)容較全面；而低年資的護(hù)士經(jīng)常三班倒，與病人接觸的時間相對較少，加之臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺，收集資料的能力較弱，在書寫交班時容易出現(xiàn)漏記、錯記等現(xiàn)象。本科畢業(yè)的護(hù)士文字功底好，寫作能力較強(qiáng)，在書寫方面用詞得當(dāng)，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確；中專畢業(yè)的護(hù)士動手能力相對較強(qiáng)，但寫作能力欠缺，往往會出現(xiàn)語句不通順、寫錯別字、涂改等現(xiàn)象。本文結(jié)果顯示，表格記錄組較傳統(tǒng)記錄組書寫更為全面。使用眼科表格式護(hù)理記錄單既保證了書面的清潔整齊，對業(yè)務(wù)水平低的護(hù)士也起到了幫助作用[5]。

3.3 具有指導(dǎo)作用，利于臨床帶教。影響護(hù)理記錄的因素很多，最主要的問題是資料的遺漏。表格式護(hù)理記錄單評估項(xiàng)目少而精，突出了?？铺攸c(diǎn)，可以指導(dǎo)護(hù)士收集資料，對于缺乏書寫經(jīng)驗(yàn)的低年資護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士或新調(diào)入科室的護(hù)士來說，無疑是一份具有指導(dǎo)意義的護(hù)理記錄指南，是提高護(hù)理記錄質(zhì)量的有效方法之一[2]。

3.4 便于查閱，節(jié)約了交接班及護(hù)理文書質(zhì)控時間。表格式護(hù)理記錄單版面清晰、簡潔，可以簡單、快捷、清晰地體現(xiàn)出病人的病情變化，對于一些異常表現(xiàn)也能做到一目了然，利于醫(yī)護(hù)人員在短時間內(nèi)了解病情，便于交接班，從而促進(jìn)整個醫(yī)療護(hù)理工作的順利開展。同時，質(zhì)控者在檢查護(hù)理記錄時也可以清楚看出各項(xiàng)內(nèi)容有無漏鉤、錯鉤等現(xiàn)象，節(jié)約了閱讀時間。

3.5 表格式護(hù)理記錄的實(shí)施能充分體現(xiàn)?？铺厣o(hù)理病歷完全按照?？铺攸c(diǎn)自行設(shè)計(jì)，各種選項(xiàng)羅列了眼科臨床中可能會碰到的情況，在備注欄里能夠充分體現(xiàn)病人的個體化差異。但是，表格式記錄也有一定的缺陷，如記錄時間先后可能存在顛倒情況，不利于檢查者檢查，還有待于進(jìn)一步研究，加以改進(jìn)。

[1]向世瓊.骨科護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].家庭護(hù)士，2008，6（1）：23-24.

[2]區(qū)淑儀.兩種護(hù)理記錄方式的耗用時間比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（9）：91-92.

[3]陳賢梓，何金愛.護(hù)理記錄對舉證責(zé)任倒置的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（3）：242.

[4]卿愛萍，李紅梅.電子護(hù)理記錄與手寫護(hù)理記錄臨床效果比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（1）：87-88.

[5]劉明，韓幸萍，袁克儉.護(hù)理文件書寫質(zhì)量現(xiàn)狀分析及品質(zhì)改進(jìn)[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21（8）：27.