喬 峰 張 健 馬恒香 董 瑞

近年來(lái)，老年糖尿病患者的數(shù)量逐年增加[1]。糖尿病本身的嚴(yán)重危害在于其各種并發(fā)癥，老年糖尿病患者的頜骨骨髓炎逐漸引起人們的關(guān)注。既往文獻(xiàn)對(duì)老年頜骨骨髓炎有報(bào)道，其關(guān)注點(diǎn)在于病因機(jī)制、鑒別診斷、輔助治療等方面，但對(duì)合并糖尿病的骨髓炎報(bào)道較少[2]。本文對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科近年收治的28例伴有糖尿病的頜骨骨髓炎老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解總結(jié)這類(lèi)疾病的臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年8月至2010年8月在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科病房住院治療的28例伴有糖尿病的頜骨骨髓炎老年患者，其中男性16例，女性12例；年齡61-79歲，平均年齡67歲。28例患者中，18例有糖尿病病史，其余10例均為入院后經(jīng)檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋、尿糖以及內(nèi)分泌科會(huì)診后首次確診的糖尿病患者。28例患者均為2型糖尿病，入院時(shí)空腹血糖范圍5.34-21.32mmol/L。其中10例合并高血壓、7例冠心病、5例靜脈曲張、6例眼底病。頜骨骨髓炎的診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、全頜數(shù)字化曲面體層片、頜骨CT平掃+三維重建以明確感染部位、范圍及有無(wú)死骨形成。

1.2 方法 對(duì)于所有患者入院后給以五點(diǎn)治療：(1)入院經(jīng)竇道取分泌物或穿刺行菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確病原學(xué)診斷，對(duì)癥使用抗生素控制感染。在未明確感染病原菌時(shí)，采用經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)檢測(cè)調(diào)查、感染特點(diǎn)等確定。采用抗菌譜廣、涵蓋部分厭氧菌或聯(lián)合抗厭氧菌的藥物如：阿奇霉素+奧硝唑；頭孢呋辛+奧硝唑。根據(jù)臨床癥狀積極合理評(píng)價(jià)抗生素作用，多次行菌培養(yǎng)及藥敏以指導(dǎo)調(diào)整用藥。同時(shí)預(yù)防菌群失調(diào)及真菌感染的發(fā)生。(2)制定合理的降糖方案，監(jiān)測(cè)調(diào)整血糖。全身對(duì)癥支持治療，防止水電解質(zhì)紊亂。(3)積極對(duì)癥處理：局部生理鹽水雙氧水沖洗換藥、及時(shí)引流、漱口液含漱、局部涂擦潰瘍糊劑等保持傷口清潔，緩解急性癥狀。(4)頜骨三維重建：所有病例利用螺旋CT數(shù)據(jù)采用Osirix軟件行三維重建，觀測(cè)病變區(qū)骨質(zhì)破壞及軟組織病變情況，進(jìn)一步明確病變范圍及有無(wú)死骨形成。(5)適時(shí)手術(shù)治療，28例患者在血糖控制平穩(wěn)，全身情況允許的條件下積極全麻或局麻下行頜骨骨髓炎病灶搔刮術(shù)，術(shù)中同時(shí)取培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后標(biāo)本送病理。

1.3 血糖控制方法 對(duì)于感染較局限的口服降糖藥控制良好的患者，手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥，對(duì)于血糖控制不良或嚴(yán)重感染的患者，術(shù)前均更改為胰島素強(qiáng)化治療(三餐餐前皮下注射短效胰島素+睡前皮下注射中效胰島素)，積極評(píng)估血糖水平以及有無(wú)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有則應(yīng)及時(shí)糾正。手術(shù)過(guò)程中，尤其是全麻患者術(shù)中加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制目標(biāo)為5.0-11.0mmol/L，每一小時(shí)測(cè)血糖，術(shù)中葡萄糖-胰島素聯(lián)合輸入控制血糖，常用比例為2-3u：1，滴注速度較慢，并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)為一天四次：早中晚三餐前、睡前。血糖儀測(cè)量。術(shù)后患者尤其是全麻禁食或進(jìn)食難的患者，術(shù)后仍以葡萄糖-胰島素聯(lián)合輸入，恢復(fù)正常飲食后，恢復(fù)胰島素強(qiáng)化治。注射劑量需根據(jù)患者的血糖控制情況及飲食情況隨時(shí)調(diào)整。應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖。

2.結(jié)果

老年糖尿病患者身體抵抗力較弱，骨髓炎多已由急性期轉(zhuǎn)為慢性期，經(jīng)久不愈。骨質(zhì)溶解破壞型為多見(jiàn)?？谇粌?nèi)或皮膚形成瘺口，炎性肉芽組織增生。骨面暴露呈灰白色“砂礫樣”病變。牙源性和損傷性感染多見(jiàn)。病源牙及相鄰牙出現(xiàn)叩痛、松動(dòng)、牙齦紅腫。部分病例侵犯咀嚼肌則出現(xiàn)張口困難，下唇麻木。曲斷顯示：病變區(qū)骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生并存，骨小梁排列紊亂，溶骨性破壞，骨密度減低，骨膜反應(yīng)性增生。與周?chē)琴|(zhì)無(wú)明顯分界。CT所見(jiàn)：細(xì)小的骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)骨千層餅樣改變，顆粒狀死骨顯示清楚。

從感染部位分析：28例患者中，下頜骨骨髓炎21例(75.00%)，其中下頜角區(qū)16例，下頜升支3例，下頜體2例；上頜骨骨髓炎7例(25.00%)，其中前磨牙區(qū)4例，后磨牙區(qū)3例；從感染來(lái)源分析：23例為牙源性感染(85.19%)，3例屬腺源性感染，1例為外傷性，1例感染來(lái)源不明；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：共28例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性3例，肺炎克雷伯菌11例(39.28%)，大腸埃希菌6例(21.43%)，草綠色鏈球菌4例(14.28%)，金黃色葡萄球菌3例(10.71%)，銅綠假單胞菌1例(3.57%)，從治療結(jié)果分析：28例患者均行手術(shù)頜骨病灶搔刮，經(jīng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)調(diào)整血糖，使用抗生素，所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的全身或局部并發(fā)癥，經(jīng)24-35天住院治療均痊愈出院。術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告中7例未見(jiàn)死骨。隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.討論

3.1 糖尿病與頜骨骨髓炎的關(guān)系 頜骨骨髓炎多數(shù)為化膿性炎癥，常與頜骨及面部軟硬組織的炎癥同時(shí)存在。其預(yù)后主要與機(jī)體自身抵抗力、病原菌毒力有關(guān)。近年來(lái)隨著抗菌藥物臨床廣泛應(yīng)用，獨(dú)立發(fā)作的頜骨骨髓炎較少，多由于老年糖尿病患者易感染而致。老年患者口頜系統(tǒng)功能普遍降低，口腔衛(wèi)生差，同時(shí)機(jī)體抵抗力下降。糖尿病患者發(fā)生牙周感染[3]、齲病、根尖炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，容易使頜骨產(chǎn)生炎性病變導(dǎo)致骨髓炎[4]。其機(jī)制是機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能減退；局部因素，如血管及周?chē)窠?jīng)病變；其它因素有血糖大幅度波動(dòng)等。這是一個(gè)惡性循環(huán)即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染。與非糖尿病患者的頜骨骨髓炎相比，糖尿病患者往往為慢性病程，反復(fù)發(fā)作。加之反復(fù)多次不規(guī)范使用抗生素會(huì)打破致病優(yōu)勢(shì)菌的平衡，抑制一種優(yōu)勢(shì)菌會(huì)導(dǎo)致另外致病菌的出現(xiàn)，同時(shí)耐藥大量產(chǎn)生。治療上控制血糖和控制感染同等重要，只有控制血糖、控制感染、清除病灶三者并重，才能達(dá)到最佳的療效。血糖控制并不一味強(qiáng)調(diào)降糖，而是在降的基礎(chǔ)上要保持血糖穩(wěn)定[5]。

正確的治療取決于正確的診斷基礎(chǔ)上，包括臨床診斷和病原學(xué)診斷。偏重局部臨床診斷，忽視病原學(xué)診斷，早期缺乏菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，并未以此為指導(dǎo)合理用藥。這是造成病程遷延頑固難治的主要原因。連續(xù)多次菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可以提示病程發(fā)展過(guò)程中優(yōu)勢(shì)病原菌的變化趨勢(shì)，作為指導(dǎo)臨床規(guī)范合理選擇抗生素有積極作用。根據(jù)結(jié)果分析菌群變化，針對(duì)性用藥，及時(shí)有效調(diào)整用藥劑量及方案。

3.2 老年糖尿病患者頜骨骨髓炎的病原學(xué)特點(diǎn) 慢性頜骨骨髓炎多為混合性感染[6,7]。合并糖尿病的慢性骨髓炎主要檢出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等。說(shuō)明由金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎在糖尿病患者已經(jīng)逐漸減少，革蘭氏陰性桿菌逐漸增多。不論感染來(lái)源為牙源性或非牙源性，肺炎克雷伯菌是最常見(jiàn)的病原菌，其檢出率為39.28%，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致。肺炎克雷伯桿菌是條件致病菌常引起老年人肺炎[8]，在頜骨骨髓炎中考慮其來(lái)源為：①院內(nèi)工作人員、家庭護(hù)理人員及其他相關(guān)帶菌者人員的手部傳播。②咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白桿菌最常見(jiàn)的寄殖部位，正常人口咽部的帶菌率為1%-6%[6]，可能是骨髓炎直接的病菌來(lái)源。③胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持無(wú)菌狀態(tài)。胃內(nèi)環(huán)境變化亦可使菌落寄殖，而成為肺炎克雷白桿菌等腸道常駐菌咽部移植的一個(gè)重要菌源。④肺部隱匿性帶菌：當(dāng)肺炎克雷白桿菌進(jìn)入肺泡后，肺部自身的防御吞噬系統(tǒng)首先進(jìn)行自我防御，以阻止感染發(fā)生，但隨著呼吸道逆行感染至口腔。因受厭氧菌檢測(cè)條件的限制未能行厭氧菌細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。部分患者超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性提示細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)，單環(huán)酞胺類(lèi)即使體外敏感，也均表現(xiàn)耐藥，單獨(dú)使用效果較差。臨床常用唆諾酮類(lèi)，氨基糖貳類(lèi)，三代頭孢類(lèi)加酶抑制劑，青霉素類(lèi)加酶抑制劑，碳青酶烯類(lèi)等進(jìn)行治療。如舒普深是頭孢哌酮與酶抑制劑舒巴坦的復(fù)合制劑。

3.3 臨床特點(diǎn)與診治體會(huì)

3.3.1 伴有糖尿病老年患者的頜骨骨髓炎多為慢性病程，頜骨病變是從破壞到修復(fù)的過(guò)程，炎癥破壞與機(jī)體修復(fù)重建此消彼長(zhǎng)。經(jīng)CT(Computer Tomography)及術(shù)中所見(jiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)類(lèi)似“千層餅”，中央型與邊緣型界限并不明顯。部分病例病理報(bào)告未有死骨，提示長(zhǎng)期慢性骨髓炎不必待死骨分離后再行手術(shù)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)病史和局部治療反而導(dǎo)致潛在的頜骨病變，手術(shù)力求及時(shí)、徹底，頑固性病變可以考慮多次手術(shù)。牙源性感染患者拔除病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙。結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥方案。同時(shí)必須考慮患者全身情況，手術(shù)應(yīng)激對(duì)血糖、血象、體質(zhì)等的影響。臨床上注意多器官合并癥(高血壓、肝腎疾病)的同期控制。同時(shí)要警惕抗菌藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥和真菌二重感染。對(duì)可能出現(xiàn)的最小抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)漂移現(xiàn)象要審視其常規(guī)治療劑量的有效作用，避免潛在副作用[9]。此類(lèi)感染用藥時(shí)間不宜太短，其預(yù)后依賴(lài)于治療的徹底性，不能因體溫正常腫脹消退就立即停藥，而應(yīng)結(jié)合全身情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)檢查、藥敏結(jié)果綜合判斷。

3.3.2 糖尿病患者圍手術(shù)期正確處理并發(fā)癥[10]糖尿病本身潛在的并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一方面，手術(shù)應(yīng)激、胰島素用量不足可導(dǎo)致血糖短期內(nèi)急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征)發(fā)生率增加；另一方面，如果患者未按時(shí)進(jìn)食、進(jìn)食不足、或胰島素用量過(guò)大亦可導(dǎo)致血糖短期內(nèi)下降明顯，患者低血糖的發(fā)生率增加。因此在患者手術(shù)期，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，維持血糖平穩(wěn)。對(duì)于老年糖尿病患者，常常伴發(fā)多系統(tǒng)疾病如高血壓、心臟病、腎功能不全等。此類(lèi)患者應(yīng)選擇腎毒性低的藥物，并控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，監(jiān)測(cè)心功及腎功能的變化。由于糖皮質(zhì)激素是對(duì)糖代謝影響最大的藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，因此并不推薦此類(lèi)患者使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。長(zhǎng)期慢性骨髓炎影響口頜和消化功能，糖尿病患者本身基礎(chǔ)條件差，產(chǎn)生長(zhǎng)期慢性消耗性體質(zhì)，抵抗力低、消瘦、貧血等容易出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染，也應(yīng)積極處理。

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