266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

265600 解放軍第405醫(yī)院 任百芳

405例手外傷門診清創(chuàng)體會

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

265600 解放軍第405醫(yī)院 任百芳

外傷；手；清創(chuàng)術(shù)；縫合技術(shù)

國外文獻(xiàn)報道，在急診創(chuàng)傷病例中，手外傷所占的比例在15.0%～28.6%之間[1]。我科2004-06—2010-06共實施手外傷清創(chuàng)縫合術(shù)405例，觀察體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組405例，男298例，女107例；年齡2.5～73歲，平均28歲；右手283例，左手98例，雙手24例；清創(chuàng)距受傷時間0.1～48 h，其中2 h內(nèi)120例，2～8 h 213例，共占82.2%。

1.2 損傷原因 車禍傷173例，機(jī)器碾軋傷92例，刀砍傷75例，刨木機(jī)、電鋸等切割傷32例，爆炸傷10例，動物咬傷5例，其他損傷18例。

1.3 傷情分析 單純不全性損傷289例，單純毀損傷73例，兩種合并損傷43例。

1.4 手術(shù)方法 直接關(guān)閉創(chuàng)口219例；采用“V-Y”推進(jìn)皮瓣25例；前臂或腹壁“梭形”全層游離皮瓣10例；交臂帶蒂皮瓣8例；側(cè)胸壁帶蒂皮瓣32例；腹壁帶蒂皮瓣5例；短縮截指或部分掌骨、腕部截除術(shù)71例；混合應(yīng)用以上方法閉合創(chuàng)口35例。

2 結(jié)果

以患指或手運(yùn)動，感覺功能及外觀三方面的恢復(fù)情況作為清創(chuàng)效果評定標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動5分，感覺2分，外觀3分，共計10分。評分越高恢復(fù)越好，評分越低恢復(fù)越差。結(jié)果：優(yōu)143例，良177例，一般45例，差40例，優(yōu)良率為79.0%。

3 體會

3.1 準(zhǔn)確采集病史 ①損傷的確切時間，以確定損傷后至治療前經(jīng)過的時間。②已采取的急救措施，以及急救者和急救地點。③接受藥物的性質(zhì)、數(shù)量和時間。④損傷的確切機(jī)制，以確定擠壓、污染的程度和失血量。⑤患者攝取的食物和液體的性質(zhì)、時間和數(shù)量，這有助于麻醉的選擇。⑥患者的年齡、職業(yè)、工作單位、用手的情況和全身健康狀況等[2]3222-3223。

3.2 仔細(xì)查體 分兩次對患者進(jìn)行檢查，初次檢查于術(shù)前在無菌條件下進(jìn)行，再次檢查在術(shù)中進(jìn)行。初次檢查的目的是估計傷口的大小、確定皮膚缺損的范圍和深層結(jié)構(gòu)損傷的程度。對皮膚的狀況要聯(lián)系觀察評估，以便及時選擇如何關(guān)閉傷口；對傷手應(yīng)常規(guī)進(jìn)行放射學(xué)檢查，以確定是否有骨折、脫位或異物；然后對斷裂的肌腱和神經(jīng)進(jìn)行評估。在手術(shù)室中，努力使污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔傷口后，再次對傷口進(jìn)行檢查。應(yīng)對傷口深處的組織，包括暴露的骨骼、肌腱、血管和神經(jīng)按解剖結(jié)構(gòu)有序地進(jìn)行評估，并再次檢查皮膚[2]3223。

3.3 止血帶的作用 清創(chuàng)時，一般不用止血帶，以利于辨認(rèn)組織活力和防止組織缺血加重。但對于腕部尺、橈動脈斷裂或近腕部離斷傷等致出血嚴(yán)重者，則適宜使用止血帶。我們認(rèn)為合理使用止血帶，有利于術(shù)野清晰、手術(shù)操作、減少出血及縮短時間、減少感染率，但要注意使用方法。術(shù)中應(yīng)每間隔50 min松壓1次，每次松壓時間為10 min[3]。在關(guān)閉創(chuàng)口前一定松開止血帶，以利于徹底止血。

3.4 清創(chuàng)時間及方法 一般清創(chuàng)時間在6～8 h以內(nèi)為宜[4]，但應(yīng)結(jié)合創(chuàng)傷程度、創(chuàng)口污染、氣溫高低等情況綜合考慮后決定，并可適當(dāng)延長。清創(chuàng)的徹底與否是決定清創(chuàng)成敗的關(guān)鍵。具體清創(chuàng)應(yīng)由淺入深，對各層組織進(jìn)行全面、徹底的清創(chuàng)，使創(chuàng)面變?yōu)榍鍧崉?chuàng)面。對于嚴(yán)重的擠壓、碾軋傷致皮膚、皮下組織、筋膜等挫裂嚴(yán)重和較廣泛者，因創(chuàng)口內(nèi)組織損傷無法準(zhǔn)確估計或判定，應(yīng)盡力保留較多創(chuàng)周的皮膚及創(chuàng)口內(nèi)皮下組織、筋膜等，以利于修復(fù)受損組織后的減張縫合，避免判斷失誤，切除過多健康組織或輕率截指、手，造成術(shù)后難以重建的功能損害和患者心理、精神創(chuàng)傷。

3.5 組織修復(fù) 應(yīng)由深向淺進(jìn)行，嚴(yán)格無創(chuàng)、無菌操作，以免加重組織損傷和污染。先復(fù)位骨折，選用合適的內(nèi)固定材料進(jìn)行骨與關(guān)節(jié)的固定，然后進(jìn)行肌腱、神經(jīng)、血管的修復(fù)。單側(cè)指動脈損傷可不予修復(fù)；對于雙側(cè)指動脈斷裂且無吻合修復(fù)條件者，因指部側(cè)支循環(huán)豐富，不可輕易截指；對于腕部尺或橈動脈斷裂、無條件吻合者，可予結(jié)扎。若腕部和橈動脈兩者均斷裂，應(yīng)力爭吻合兩支血管，至少要吻合一支，最佳是橈動脈，并保證其通暢、無痙攣及栓塞。肌腱斷端可不予過多清除及Ⅰ期吻合或游離移植，直接將其置于原處或待Ⅱ期修復(fù)。

3.6 創(chuàng)面覆蓋 手外傷中常見皮膚、軟組織的較大面積毀損或缺失，清創(chuàng)徹底后，可視具體創(chuàng)傷情況，選用以下不同方法Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面，不可輕易截指。①游離植皮或前臂、大腿“梭形”游離皮瓣。②“V-Y”皮瓣或鄰指皮瓣及局部轉(zhuǎn)移皮瓣。③交臂或側(cè)胸壁、腹壁帶蒂皮瓣。④殘端指骨部分切除、短縮患指，殘端皮膚、軟組織直接縫合、覆蓋[5]。對于創(chuàng)面無法徹底清創(chuàng)或軟組織污染嚴(yán)重者可不予覆蓋，盡力清創(chuàng)后，創(chuàng)面可直接予“凡士林油紗”覆蓋，術(shù)后加強(qiáng)換藥，待Ⅱ期修復(fù)。

3.7 縫合與包扎 力爭無張力Ⅰ期修復(fù)、關(guān)閉創(chuàng)面[3]?？p合間距可適當(dāng)稀疏，必要時置引流條，以利于引流或減壓，減少組織術(shù)后進(jìn)一步損傷，促進(jìn)組織修復(fù)?？p合時，避免直接縫合與皮紋垂直的傷口，可利用“Z”成形術(shù)[2]3229，改變原創(chuàng)口方向，減少術(shù)后瘢痕攣縮、肌腱粘連。指端損傷，一定修整成形縫合，避免外觀怪象，如“貓耳”或“柄狀”畸形等[6]。包扎宜分指行單指包扎，且不能過緊，盡量將指端露出，以利于術(shù)后血液循環(huán)的恢復(fù)和觀察，并有利于視傷情的恢復(fù)情況，行各指的早期功能鍛煉。植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣者，宜適當(dāng)加壓包扎，避免皮瓣下積血，利于移植或轉(zhuǎn)移皮膚成活。蒂部切不可包扎過緊，避免阻斷血供，致皮瓣壞死。

[1]Burke FD，Dias JJ，Lunn PG，et al.Providing care for hand disorders：trauma and elective.The Derby Hand Unit exerience(1989-1990)[J].J Hand Surg Br，1991，16(1)：13-18.

[2]卡納爾.坎貝爾骨科學(xué)[M].盧世璧，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

[3]冉廣文，朱慶和.203例手外傷急診清創(chuàng)體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19(3)：280-281.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：146-148.

[5]韋加寧.手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：10-16.

[6]王虎，高愛華，牛子長，等.急診清創(chuàng)術(shù)1 931例分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26(B12)：130.

1005-619X(2011)05-0448-02

2010-09-01)