250031 濟(jì)南軍區(qū)第456醫(yī)院 趙偉偉 姜萍

放射性粒子植入治療惡性腫瘤

250031 濟(jì)南軍區(qū)第456醫(yī)院 趙偉偉 姜萍

放射性粒子；植入；惡性腫瘤

惡性腫瘤是嚴(yán)重影響人類健康的常見病和多發(fā)病，傳統(tǒng)治療方法主要有手術(shù)、放療、化療；對于不能手術(shù)或不宜手術(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤多采用放、化療的方式。放療分為外放射治療和內(nèi)放射治療兩種，后者又叫近距離放射治療，包括全身內(nèi)放射治療、組織間放射治療、腔內(nèi)放射治療等。本文綜述放射性粒子植入的種類、原理、方式、禁忌證、適應(yīng)證、手術(shù)前后的護(hù)理及前景等。

20世紀(jì)初，國外學(xué)者率先提出了一種內(nèi)放療模式，即腫瘤體內(nèi)或腫瘤周圍行微型放射性粒子源永久性植入，通過放射源發(fā)出持續(xù)低能γ射線，使腫瘤組織受到最大程度的殺傷，同時使正常組織不損傷或僅有輕微損傷，從而達(dá)到控制腫瘤復(fù)發(fā)同時保護(hù)正常組織與正常功能的目的[1]。但在早期階段，由于沒有精確定位的治療計劃系統(tǒng)以及適宜的放射性核素等原因，使其臨床應(yīng)用受到了很大限制。20世紀(jì)80年代以來，隨著CT影像技術(shù)和計算機(jī)高科技的發(fā)展，精確定位的治療計劃系統(tǒng)開發(fā)成功，同時由于低能、安全、易于防護(hù)的放射性核素的問世，使放射性粒子定向植入治療腫瘤技術(shù)日趨成熟。粒子植入的全稱為“放射性粒子組織間插植”，是后裝機(jī)技術(shù)的一種發(fā)展，屬于近距離放射治療中組織間放射治療范疇，它是將多個分裝好的具有一定規(guī)格、活度的放射性同位素，經(jīng)施源器或施源導(dǎo)管直接施放到人體組織內(nèi)部，對腫瘤組織進(jìn)行高劑量照射，達(dá)到治療疾病的目的[2]。

1 粒子的種類及作用特點(diǎn)

目前臨床常用的放射性粒子有碘-125(125I)和鈀-103 (103Pd)，分別代表著低劑量率和中劑量率輻射。美國和西方國家專家認(rèn)為125I和103Pd兩種放射性粒子可以混合應(yīng)用。103Pd的半衰期為17 d，釋放50%的劑量只有8.5 d，成為攻擊癌細(xì)胞的“一線部隊(duì)”；125I半衰期60 d，釋放50%的劑量需30 d，正好成為103Pd之后的“第二梯隊(duì)”。這種基于放射生物學(xué)原則的設(shè)想還因?yàn)?03Pd適用于分化差的、繁殖快的腫瘤細(xì)胞，而125I適用于分化較好、分裂較慢的腫瘤細(xì)胞，二者合用會更全面地攻擊腫瘤細(xì)胞。兩種粒子混合應(yīng)用，盡可能發(fā)揮不同放射性粒子的生物學(xué)特點(diǎn)[3]。

2 粒子植入治療惡性腫瘤的原理

以上兩種粒子均能持續(xù)低劑量的釋放γ射線，通過直接作用于腫瘤細(xì)胞的DNA，造成DNA的雙鏈斷裂，另外還可間接地使體內(nèi)的水分子電離，產(chǎn)生自由基，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，敏感的腫瘤細(xì)胞迅速死亡。不敏感的靜止期細(xì)胞一旦進(jìn)入分裂期，在γ射線的持續(xù)作用下又迅速凋亡。經(jīng)過足夠的半衰期和足夠的劑量，使腫瘤細(xì)胞無法繁殖而達(dá)到治療腫瘤的目的[4]。

3 粒子植入方式

目前粒子植入方式主要有：體表直接植入、手術(shù)中離子植入、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入、內(nèi)鏡下植入、內(nèi)窺鏡下支架攜帶或捆綁粒子植入等。

4 粒子植入治療腫瘤的優(yōu)勢

穿射距離短，通過調(diào)整粒子源間距和活度，靶區(qū)外正常組織得到有效保護(hù)，王娟等[5]研究表明125I植入后僅累及粒源周圍5 mm，深度約1～2 mm；連續(xù)釋放γ射線持續(xù)照射，能夠?qū)M(jìn)入不同分裂周期的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行不間斷的照射，DNA雙鏈斷裂完全，有較高的放射生物效應(yīng)；粒子植入后在腫瘤組織形成重疊的γ射線能量足以殺滅腫瘤細(xì)胞，做到高度適形和調(diào)降，局部控制腫瘤效果滿意；放射性粒子在腫瘤周圍及淋巴道布源，預(yù)防局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；放射性粒子為鈦合金封裝的微型粒子，與人體組織有較好的組織相容性，不會產(chǎn)生放射泄漏；解決了惡性腫瘤患者放療耐受問題；微創(chuàng)、副作用小、并發(fā)癥少、兼容性好，可以同時進(jìn)行化療等多種綜合治療手段；半衰期短、低能量、低活度的放射源包埋在專用容器內(nèi)，易于防護(hù)[2]。

5 粒子植入適應(yīng)證及禁忌證

5.1 適應(yīng)證 從目前國內(nèi)外的研究來看，前列腺癌、胰腺癌、肺癌、軟組織腫瘤、顱內(nèi)腫瘤、肝癌、食管癌、大腸癌、胃癌等實(shí)體癌是粒子植入治療的適應(yīng)證[1，5-6]。

另外一些不能行根治性手術(shù)的病例、需要保留功能性組織或手術(shù)將累及重要臟器的腫瘤、預(yù)防腫瘤局部性擴(kuò)散或區(qū)域性擴(kuò)散者、轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶或手術(shù)后出現(xiàn)孤立性腫瘤轉(zhuǎn)移灶而失去手術(shù)價值者、外照射失敗的病例、對于外照射不滿意而又不能提高外照射劑量病例，作為局部照射劑量補(bǔ)充、術(shù)中殘存腫瘤或切緣距腫瘤太近(≤0.15 cm)以及腫瘤晚期癥狀影響生活質(zhì)量須減輕臨床癥狀者也可行粒子植入治療[7]。

5.2 禁忌證 預(yù)計生存期不足6個月，腫瘤部位有活動性出血、壞死，穿插部位皮膚潰爛，放療不敏感的腫瘤及麻醉禁忌證等原則上都是該技術(shù)治療禁忌。

6 并發(fā)癥的預(yù)防

主要為各種各樣的輻射損傷。文獻(xiàn)報道[4，6，8]放射性粒子組織間植入治療的副作用多為局部器官受累，如植入?yún)^(qū)域皮膚破潰、竇道形成，穿刺部位出血以及器官功能損傷等；有時會有粒子丟失或移位現(xiàn)象的發(fā)生，粒子植入體內(nèi)后，尤其是在前列腺癌治療中，最后種植的粒子常在前列腺包裹表面，很易被外科手術(shù)的負(fù)壓吸引裝置移動而發(fā)生丟失。粒子移位后，可進(jìn)入種植器官附近的較大血管內(nèi)，隨血液流動，進(jìn)入肺部，栓塞肺動脈或其分支而致肺栓塞[9]；有資料表明，大多數(shù)粒子的丟失是在術(shù)后4周以內(nèi)，4周以后粒子的丟失就很少見[10]。不同的組織器官對同量的粒子的敏感性不同，因此植入劑量、密度的計算十分重要。

7 手術(shù)前后護(hù)理

7.1 自我防護(hù) ①術(shù)中防護(hù)：由于術(shù)者必須直接接觸粒子，所以術(shù)前必須穿戴好鉛衣，操作時要準(zhǔn)確敏捷、無誤，縮短操作時間，減少照射劑量；手術(shù)前后應(yīng)注意清點(diǎn)粒子數(shù)量，嚴(yán)防粒子丟失和泄露，以免引起放射性污染。②術(shù)后防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員要避免與患者密切接觸，如給患者做檢查、處置時，盡量不要站在粒子植入的一側(cè)，應(yīng)與粒子植入部位保持一定的距離，操作動作要輕快，避免長時間受照射，必要時使用鉛圍裙加以保護(hù)。

7.2 對患者的護(hù)理和對其家屬的教育 包括心理護(hù)理，使患者消除緊張情緒、焦慮及恐懼心理；向患者家屬講解粒子對周圍環(huán)境的影響等。

7.3 對患者分泌物及排泄物的處理 對呼吸道、消化道及泌尿系粒子植入者，其痰液、糞便及尿液應(yīng)用濾網(wǎng)過濾，防止粒子浮出。一旦發(fā)現(xiàn)有粒子排出，應(yīng)立即穿好鉛衣，將粒子放入鉛盒中交核醫(yī)學(xué)科處理。

7.4 觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 粒子植入術(shù)后有局部感染、水泡、皮損、出血、粒子浮出、肺栓塞等并發(fā)癥；肺栓塞是粒子種植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，伴心率加快、紫紺等，立即報告醫(yī)師處理并囑患者絕對臥床休息，勿深呼吸，避免劇烈咳嗽或用力活動等。

8 前景展望

隨著人們對放射性粒子的研究進(jìn)一步深入以及影像學(xué)、內(nèi)窺鏡等醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，粒子植入近距離治療腫瘤具有微創(chuàng)、靶區(qū)劑量分布均勻、正常組織損傷小、精確度高等特點(diǎn)，隨著介入設(shè)備及計算機(jī)三維成像等硬件的成熟及軟件的發(fā)展，粒子植入治療腫瘤技術(shù)將越來越體現(xiàn)其優(yōu)越性，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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1005-619X(2011)11-1008-02

2011-04-23)

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