066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 張君睿 盛莉 孟凡杰

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男性，52歲，主因頭部、胸部及右上肢外傷、意識(shí)不清0.5 h急診入院。主因0.5 h前開拖拉機(jī)與車相撞，頭部、胸部及右上肢外傷，頭皮及左耳撕裂傷，出血較多，患者傷后意識(shí)不清，呼吸困難、急促，無(wú)面肌抽搐，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁。急診行頭顱、胸腹部CT掃描：未見明顯顱腦病變，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑?、皮下氣腫，左側(cè)氣胸。血氧低，急診下給予雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，右上肢石膏外固定，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出血性尿液。

1.2 體格檢查 體溫36.8℃，脈搏100次/min，血壓98/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸30次/min，意識(shí)不清楚，呼吸急促，口唇發(fā)紺，上中切牙脫落。頂部及左顳側(cè)分別可見約4 cm、2 cm不規(guī)則皮膚裂口，內(nèi)可見玻璃、泥沙異物，出血較多，左內(nèi)側(cè)眼瞼皮膚擦傷，局部腫脹，鞏膜充血。左耳重度撕裂傷，外觀形狀消失，外耳道無(wú)異常分泌物；雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射不靈敏；雙側(cè)胸部隆起，右胸部反常呼吸，右胸部皮下握雪感，可觸及骨擦感，雙側(cè)胸叩診鼓音，呼吸音弱，可聞及濕性音。心界不擴(kuò)大，心音有力，心率100次/min，律齊，未聞及病理性雜音。右前臂腫脹、畸形，石膏外固定。

1.3 初步診斷 ①創(chuàng)傷性濕肺。②雙側(cè)血?dú)庑?。③多發(fā)肋骨骨折。④創(chuàng)傷性顱腦損傷。⑤多處頭皮裂傷。⑥左耳重度撕裂傷。⑦右上肢骨折。⑧腎挫裂傷。⑨多處軟組織挫傷。

2 護(hù)理

2.1 插管護(hù)理 ①保持氣道通暢。1～2 h吸痰1次，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使痰液結(jié)痂造成堵塞。若痰液黏稠不易吸出時(shí)，可用無(wú)菌生理鹽水20 mL加慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5 mg，每次吸痰前自導(dǎo)管外口滴入2～5 mL，以稀釋痰液并刺激患者嗆咳反射，以利痰被吸出。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到達(dá)導(dǎo)管內(nèi)口為宜，過(guò)深易損傷氣管黏膜，過(guò)淺而達(dá)不到吸痰目的。②呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)。保持呼吸機(jī)各管道通暢，注意觀察通氣量及氣道壓力顯示，若通氣量下降，表示氣道密閉不嚴(yán)，應(yīng)調(diào)整體位，并使氣囊重新充氣；若氣道壓力上升，提示有痰液堵塞氣道，應(yīng)立即吸痰。注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。

2.2 病情觀察 ①觀察神志、瞳孔變化，了解是否發(fā)生并發(fā)癥。②注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。如患者自主呼吸與機(jī)器對(duì)抗時(shí)，可適當(dāng)抑制患者自主呼吸，以改善通氣。③觀察心率、血壓變化。呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，此時(shí)可適當(dāng)將呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)，或使用升壓藥物。④插管后測(cè)SaO2，1次/30 min，4 h后病情改善可改為1次/4 h，使用心電監(jiān)護(hù)儀，以觀察療效。每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⑤觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。

3 基礎(chǔ)護(hù)理

患者住監(jiān)護(hù)室，室溫保持25℃左右，紫外線照射消毒2次/d，1∶200洗消靈地面消毒2次/d。以平臥位或半坐臥位為宜，不宜側(cè)臥，防止因體位改變使導(dǎo)管偏移，導(dǎo)致氣道密閉不嚴(yán)，使通氣量不足。置管期間禁食，防止食物誤入氣管?？谇蛔o(hù)理，2次/d。注意預(yù)防霉菌感染。保持肢體功能位置，并進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)、增加肌肉張力、預(yù)防靜脈血栓；加強(qiáng)皮膚護(hù)理。保持靜脈通道暢通，保證營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)的補(bǔ)充，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

4 心理護(hù)理

該患者平時(shí)體質(zhì)好，此次車禍?zhǔn)箼C(jī)體發(fā)生急劇變化，患者產(chǎn)生危機(jī)感和緊迫感，一時(shí)難以接受，心理行為也隨之發(fā)生不同程度的變化。過(guò)多的心理行為障礙會(huì)引起軀體的病態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降而致各種疾病。因此，協(xié)調(diào)和疏導(dǎo)患者的心理行為，使患者處于最佳的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以便更好地接受治療和護(hù)理[1]。

5 胸腔閉式引流護(hù)理

胸腔閉式引流可以促進(jìn)肺不張，改善呼吸困難，并可預(yù)防凝血性血胸、膿胸的發(fā)生。放置胸腔閉式引流是胸外傷患者的常規(guī)治療，在護(hù)理中應(yīng)注意觀察：保持胸腔引流管的通暢，防止受壓、扭曲及脫落，定時(shí)擠壓，防止引流管被血凝塊阻塞影響引流效果；妥善固定引流管，并觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。記錄單位時(shí)間內(nèi)的引流量。如每小時(shí)引流量大于200 mL，并且持續(xù)2～3 h，說(shuō)明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者血壓平穩(wěn)后給予半臥位，以利于引流及患者呼吸改善。更換引流裝置時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染[2]。

6 拔管護(hù)理

①脫機(jī)指征?；颊咦灾骱粑謴?fù)并平穩(wěn)，神志清楚，紫紺消退，SaO2＞0.90，PaO2＞8 kPa、PaCO2＜6.67 kPa，將呼吸機(jī)輔助次數(shù)和氧濃度逐漸下調(diào)進(jìn)行過(guò)渡直至脫機(jī)。但呼吸機(jī)仍保持工作狀態(tài)備于床邊。持續(xù)用導(dǎo)管高流量(4～6 L/min)氧氣吸入。24～48 h后，患者生命體征穩(wěn)定，自主呼吸良好，SaO2穩(wěn)定于0.90以上，面色無(wú)紫紺，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸機(jī)。②拔管時(shí)，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽盡氣囊中氣體，快速向后、向下拔出氣管導(dǎo)管。拔管后，密切觀察患者呼吸、吞咽、發(fā)音等有無(wú)異常。鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)行超聲霧化吸入。

7 護(hù)理體會(huì)

創(chuàng)傷性濕肺合并雙側(cè)血?dú)庑鼗颊?，病情急，變化快，入院時(shí)多伴有休克，必須加強(qiáng)對(duì)患者的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)合并傷，加強(qiáng)胸腔閉式引流護(hù)理，切實(shí)保證引流通暢，減少并發(fā)癥，做好心理護(hù)理，使患者早日康復(fù)[3]。

[1]榮曉旭.36例創(chuàng)傷性濕肺的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(1)：33-34.

[2]易亨瓊.肋骨骨折合并血?dú)庑刈o(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(10)：280-281.

[3]王金枝.126例肋骨骨折合并血?dú)庑夭∪说淖o(hù)理體會(huì)[J].全科護(hù)理，2010，9(8)：2317.