郭亞麗，劉小娥

(陜西省人民醫(yī)院1口腔科，2耳鼻喉科，西安710068)

放射性齲齒是指頭頸部惡性腫瘤患者接受放射治療后，牙體組織發(fā)生的嚴重進行性破壞性疾病，發(fā)展迅速，難以控制，治療相當困難。多數(shù)研究表明，牙釉質(zhì)經(jīng)放射線照射后，其形態(tài)結(jié)構(gòu)遭到破壞，表面的灶性微孔及凹陷增多、加深，加深的凹陷或微孔相互融合，從而形成更大的不規(guī)則的裂隙［1-3］。經(jīng)放射線照射的牙釉質(zhì)在脫礦液中溶解的鈣離子的濃度和質(zhì)量的升高，提示放射線能降低牙釉質(zhì)的抗酸溶解性和牙釉質(zhì)的顯微硬度值。而與其他局部使用氟化物的方法相比，局部使用氟化鈉涂膜具有快速凝固和緩慢釋放氟的特點，可增強牙釉質(zhì)的抗酸溶解性以及牙釉質(zhì)的顯微硬度［2-5］。本試驗對首次接受放射治療的頭頸部惡性腫瘤患者的牙面局部應用氟化鈉涂膜，比較患者涂膜前與涂膜后18個月齲失補牙數(shù)(decay missing filling tooth，DMFT)和齲失補牙面數(shù)(decay missing filling surface，DMFS)的變化，以觀察含氟涂膜用于預防放射性齲齒的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2006年1月至2008年6月就診于西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院和陜西省人民醫(yī)院放療中心同意接受氟化鈉涂膜防齲齒并簽知情同意書的患者35例，其中男27例，女8例，年齡20～64歲，平均(42±22)歲。防齲齒材料為柯柏脂含氟涂膜，由北京鑫源恒醫(yī)療器械有限公司代理，美國生產(chǎn);生理鹽水為石家莊四藥有限責任公司生產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 試驗分組 本試驗為自身對照配對分組，受試者本人左右側(cè)牙齒相互對照，哪一側(cè)為氟化鈉涂膜組是由隨機方法所決定的。氟化鈉涂膜組:受試者一側(cè)上、下頜牙;涂生理鹽水組:受試者另一側(cè)上、下頜牙。

1.2.2 試驗方法 在對患者進行處理前，先在治療椅上對患者進行一定的口腔檢查，其中包括患者放射治療前兩側(cè)牙齒的DMFT及DMFS、口腔黏膜以及牙周情況進行詳細記錄。于放射治療前1、3、5 d將氟化鈉涂膜涂于牙面(氟化鈉涂膜組)或?qū)⑸睇}水涂于涂牙面(生理鹽水組)，于放射治療前和放射治療后18個月分別觀察2組患者的DMFT和DMFS。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用非參數(shù)檢驗中的配對樣本比較的Wilcoxon符號秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

35例患者放射治療前，氟化鈉涂膜組和生理鹽水組DMFT和DMFS無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與治療前比較，放射治療18個月后兩組 DMFT和DMFS均明顯升高(P＜0.01)，但涂生理鹽水組DMFT、DMFS升高更為明顯(P ＜0.01)，同時放療后涂生理鹽水組DMFT、DMFS明顯高于氟化鈉涂膜組(P＜0.01)(表1)。治療期間發(fā)生口腔黏膜潰瘍65例次，給予口腔護理和對癥治療，放療結(jié)束后3～5 d癥狀緩解，1周左右可痊愈。治療后隨訪8～12個月，35例患者中死亡1例，失隨訪2例。

表1 放射治療18個月后患者DMFT和DMFS的比較(±s)

表1 放射治療18個月后患者DMFT和DMFS的比較(±s)

涂生理鹽水組 35 2.1 ±1.3 5.8 ±1.8 -5.004 0.000 4.5 ±2.9 8.6 ±3.7 -4.959 0.000氟化鈉涂膜組 35 2.3 ±1.7 3.4 ±1.9 -4.264 0.000 4.8 ±2.6 6.5 ±5.3 -3.963 0.000 Z -1.103 -4.478 -1.559 -3.885 P 0.270 0.000 0.119 0.000

3 討論

放射治療是治療頭頸部惡性腫瘤的一種有效方法。頭頸部惡性腫瘤患者經(jīng)大劑量的放射治療后，牙齒可出現(xiàn)多種反應和并發(fā)癥，其中最常見的是牙體硬組織發(fā)生嚴重的進行性齲齒，稱為放射性齲齒，也可稱之為一種猖獗齲齒［3-6］。放射性齲齒一旦發(fā)生，則進展迅速，嚴重者可破壞咀嚼器官的完整性，給患者帶來了巨大的身心痛苦，嚴重影響患者放療后的生存質(zhì)量。研究已證實，當牙齒受到一定劑量射線照射后出現(xiàn)脫礦現(xiàn)象，在掃描電子顯微鏡下觀察照射野內(nèi)的牙齒受照射后其釉質(zhì)的灶性微孔增多［1，2］。Histomography方法觀察發(fā)現(xiàn)，受到一定放療劑量照射后的正常牙齒，其釉質(zhì)有脫礦現(xiàn)象，并且抗酸性溶解性下降，就增加了齲齒病發(fā)生的可能性［5-8］。試驗也進一步證明了放療后牙齒在組織學上表現(xiàn)為牙釉質(zhì)表面以下無定型組織的缺失，并且牙齒抗酸性明顯下降［7，9，10］。進行放射線照射牙釉質(zhì)標本的梯度試驗發(fā)現(xiàn)各劑量放射線照射后的釉面結(jié)構(gòu)均有變化，而且外貌表現(xiàn)基本相同，表現(xiàn)為灶性微孔的增多、加深、變大［9］。

研究表明，腫瘤患者行放療后患齲齒病隨放射治療后時間的延長而明顯上升［3-5，11］。本組研究表明，涂生理鹽水組在放射治療前與放射冶療后DMFT與DMFS有顯著性差異，且放射治療后DMFT與DMFS顯著高于放射治療前，這一結(jié)果現(xiàn)既往相關(guān)研究結(jié)論相近［3-6，12］。因此，為預防放射性齲齒的形成，采用氟化物涂膜對于頭頸部惡性腫瘤患者進行放射治療前的牙預防處理是必要和有效的。

氟化物的防齲齒機制已有較多研究，且其防齲齒作用也得到證實，牙釉質(zhì)對氟化物的攝取，反應和釋放主要取決于其與氟化物接觸的時間［1，3］。氟化物涂膜能夠明顯地延長牙釉質(zhì)與氟化物的接觸時間，增強牙釉質(zhì)表面的抗齲齒能力，從而增強防齲齒效果。氟化物涂膜涂抹牙齒表面后，其基質(zhì)迅速凝固，待自然干燥后會形成一層薄膜，薄膜中的氟化物將緩慢釋放，對牙釉質(zhì)表面起到一定的保護作用［6-8］。同時氟化物涂膜能較好地附著在牙釉質(zhì)表面上，讓氟離子最大程度地緩慢釋放并滲透入牙釉質(zhì)表面并持續(xù)一段時間，從而提高氟化物的防齲齒效果［9］。多數(shù)研究表明，氟離子可以取代羥磷灰石中的氫氧根離子而生成氟磷灰石，由于氟磷灰石的溶解度比羥磷灰石大得多，所以氟磷灰石具有比羥磷灰石更強的抗酸溶解性［4-6］。同時，局部應用氟化物還可以在牙釉質(zhì)表面形成氟化鈣，氟化鈣不僅能阻止致齲齒菌產(chǎn)酸，同時它還能中和酸，并作為酸攻擊時的暫時屏障，從而促進牙釉質(zhì)的再礦化［9，10］。

有研究者用不同的氟化物涂膜重復使用觀察1～3年，發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)連續(xù)使用氟化物涂膜3次比1年使用兩次的效果更好［2-5］。本文氟化鈉涂膜組采用放射治療前于牙面涂布氟化鈉涂膜，18個月后復查其DMFT、DMFS均顯著低于涂生理鹽水組。這一結(jié)果進一步證實了氟能降低牙釉質(zhì)中羥基磷灰石的溶解度，增進磷灰石晶體的完整性，并可以促進脫鈣的釉質(zhì)再礦化，而且還可以抑制口腔致齲齒菌的生長，從而增強防齲齒效果［13，15］。氟化鈉涂膜還有一定的脫敏作用，能夠非常有效地消除牙損傷后引起的牙過敏性疼痛［1］。本研究認為，放射治療前于牙面涂布氟化鈉涂膜對放射性齲齒的預防有顯著效果，且成本低，使用方便，可廣泛應用于臨床。

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