曹天彪，宋文學(xué)

（1.甘肅省瓜州縣人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 瓜州 736100；2.甘肅省酒泉市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 酒泉 735000）

丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼全憑靜脈麻醉用于重癥顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)中輸注方式的探討

Intravenous Anaesthesia with Propofol and Remifentanil for the Patients with Severe Traumatic Brain Injury

曹天彪1，宋文學(xué)2

（1.甘肅省瓜州縣人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 瓜州 736100；2.甘肅省酒泉市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 酒泉 735000）

探討丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼全憑靜脈麻醉用于重癥顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)中的輸注方式。

丙泊酚；雷米芬太尼；重癥顱腦創(chuàng)傷

丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼全憑靜脈麻醉（totalintravenousanaesthesia，TIVA）具有起效快、長時間應(yīng)用無蓄積、術(shù)后清醒迅速和保護腦組織等優(yōu)點。兩藥聯(lián)合應(yīng)用尤其適合顱腦手術(shù)，誘導(dǎo)和麻醉過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，術(shù)后清醒迅速［1］。目前對丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼TIVA有許多研究，而針對復(fù)合固定劑量的丙泊酚行重癥顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)時雷米芬太尼微量泵輸注方式的研究少見。本研究擬觀察丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼TIVA在保留自主呼吸行重癥顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)時的臨床效果，以探討丙泊酚和雷米芬太尼持續(xù)微量泵輸注的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇我院2007年4月至2009年8月重癥顱腦創(chuàng)傷患者80例，男53例，女27例，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～76k g。所有患者均經(jīng)CT檢查確診，且術(shù)前GCS評分均≤6分，。其中硬膜外血腫（I）38例，硬膜下血腫伴腦挫傷（I I）23例，個或多個腦內(nèi)血腫（III）19例，均伴有顱內(nèi)高壓癥狀急需開顱減壓血腫清除術(shù)。排除標準：無自主呼吸及年齡＞65或＜18歲。根據(jù)雷米芬太尼的輸注劑量將復(fù)合標準的患者隨機分為 R 0.0375、R 0.05、R 0.0625、R 0.0754組。

1.2 麻醉方法

患者入室后開通靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，P C-9000型心電監(jiān)護儀（深圳市科瑞康實業(yè)有限公司）連續(xù)監(jiān)測S B P、DBP、HR、RR、SPO2、ECG，麻醉誘導(dǎo)前1min數(shù)值作為連續(xù)心電監(jiān)護的基礎(chǔ)值。將符合要求的患者取仰臥位，頭頸部居中，雷米芬太尼（宜昌人富藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號070203）1μg/k g、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號0701081）2m g/k g誘導(dǎo)，保留患者自主呼吸，達滿意麻醉深度后插入加強型氣管導(dǎo)管，常規(guī)套囊充氣確定無漏氣后接C WM-301型多功能麻醉機（深圳晨偉電子有限公司）輔助通氣，然后以微量泵分別輸注雷米芬太尼 0.0375、0.05、0.0625、0.075μg·k g-1·min-1，4組同時接受丙泊酚30μg·k g-1·min-1恒速輸注維持麻醉。術(shù)中有肢動反應(yīng)，單次追加丙泊酚30m g及雷米芬太尼15μg。根據(jù)患者呼吸幅度調(diào)節(jié)潮氣量，若S P O2＜90%，R R＜10次/min或呼吸暫停時間＞10s，提示呼吸抑制，即將兩藥輸注速度減半或暫停輸注。術(shù)畢前10min停止雙泵輸注，待脫機后S P O2維持≥95%即可拔管。

1.3 觀察項目

分別觀察記錄誘導(dǎo)前（T0）、插管后 3min（T1）、切皮前（T2）、切皮后 3min（T3）、開顱減壓前（T4）、開顱減壓后（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管即可（T7）的SBP、DBP、HR、RR、SPO2，同時記錄手術(shù)時間、術(shù)畢停藥后肢動時間、脫機拔管時間、單次追加次數(shù)、呼吸抑制次數(shù)及丙泊酚、雷米芬太尼用量，以及患者術(shù)中反流、氣管痙攣、憋氣、嗆咳、呼吸道梗阻和術(shù)后惡心嘔吐等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

4組血流動力學(xué)及呼吸變化見表2。T1～T7時S B P、DBP、HR，R 0.0625、R 0.075組顯著低于 R 0.0375組 （P<0.05），R 0.075組顯著低于 R 0.0625組（P<0.05）；R 0.0375組內(nèi)T1～T7時SBP、DBP、HR較 T0時顯著增加（P<0.05），R 0.0625組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），R 0.075組內(nèi) T1～T7時S B P、DBP、HR較 T0時顯著降低 （P<0.05）；T1、T3、T5、T7時S B P、DBP、HR，R 0.0625、R 0.075組顯著低于 R 0.05組 （P<0.05），T2、T4、T6時SBP、DBP、HR，R 0.05組顯著低于 R 0.0375組（P<0.05），R 0.05組內(nèi) T1、T3、T5、T7時SBP、DBP、HR較 T0時顯著增加（P<0.05）。R R和S P O2組間及組內(nèi)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

4組患者術(shù)畢停藥后肢動時間、脫機拔管時間、單次追加次數(shù)、呼吸抑制次數(shù)、丙泊酚、雷米芬太尼用量及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥見表3。術(shù)畢停藥后肢動時間及脫機拔管時間，R 0.075組顯著大于R 0.0375組 （P<0.05）；呼吸抑制次數(shù)R 0.05、R 0.0625、R 0.075組顯著多于 R 0.0375組（P<0.05）；單次追加次數(shù)R 0.075組顯著少于R 0.0375組（P<0.05）；丙泊酚及雷米芬太尼用量，4組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥4組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

表14組患者一般資料情況組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ（n） 手術(shù)時間（min）R0.0375組 20 12/8 39.2±17.5 65.1±12.4 9/6/5 130.8±42.9R0.05組 20 14/6 38.1±18.7 64.3±13.7 8/7/5 130.8±42.9R0.0625組 20 14/6 39.0±18.2 65.0±13.0 11/5/4 130.8±42.9R0.075組 20 13/7 38.6±16.6 64.6±11.9 10/5/5 131.8±41.5表24組患者血液動力學(xué)及呼吸變化（±s）指標 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP（mmHg） R0.0375組 20 117.3±11.5 138.5±12.41） 133.0±11.51） 137.3±13.41） 132.2±12.11） 139.5±11.61） 134.5±11.91） 138.7±11.11）R0.05組 20 118.2±11.4 134.5±12.71） 120.0±11.32） 133.3±12.11） 121.2±11.12） 135.3±12.41） 122.5±11.32） 134.1±11.01）R0.0625組 20 119.3±11.7 123.5±12.42），3） 115.7±10.82） 124.4±11.92），3） 114.8±12.62） 122.1±12.82），3） 116.5±10.72） 122.7±10.52），3）R0.075組 20 122.7±12.1 109.2±11.41），2），3），4） 105.0±11.31），2），3），4） 109.5±12.81），2），3），4） 104.6±12.31），2），3），4） 109.7±11.31），2），3），4） 105.5±11.61），2），3），4） 108.9±10.81），2），3），4）DBP（mmHg） R0.0375組 20 70.2±8.9 92.6±11.41） 88.7±10.51） 95.5±9.81） 87.4±10.71） 91.4±9.31） 86.4±9.11） 93.4±9.41）R0.05組 20 71.7±8.5 89.4±11.31） 73.1±10.42） 87.5±9.51） 72.5±11.12） 88.3±8.71） 73.4±8.92） 89.1±9.21）R0.0625組 20 74.1±9.6 76.9±11.72），3） 70.5±10.72） 77.0±9.32），3） 71.8±10.12） 77.2±9.82），3） 70.4±9.72） 78.4±8.82），3）R0.075組 20 72.2±8.9 59.6±11.41），2），3），4） 55.7±10.51），2），3），4） 58.5±9.81），2），3），4） 54.4±10.71），2），3），4） 57.4±9.61），2），3），4） 54.4±8.41），2），3） 59.4±9.91），2），3）HR（次/分） R0.0375組 20 78.0±11.8 102.8±10.21），2） 95.5±11.3*# 101.8±11.81） 94.1±10.31） 102.4±10.6*#* 96.0±11.41） 103.0±11.01）R0.05組 20 79.2±12.1 94.5±11.01） 79.7±10.62） 95.2±12.31） 80.5±12.72） 94.8±11.31） 81.0±10.82） 95.1±11.51）R0.0625組 20 7.0±12.8 79.8±11.22），3） 73.5±11.52） 80.8±11.42），3） 74.1±12.62） 79.9±10.92），3） 72.9±12.22） 78.5±11.92），3）R0.075組 20 76.5±11.4 63.5±10.61），2），3），4） 56.5±10.81），2），3），4） 61.8±11.71），2），3），4） 57.1±11.31），2），3），4） 62.9±11.91），2），3），4） 55.0±11.81），2），3），4） 62.0±12.31），2），3），4）RR（次/分） R0.0375組 20 19.4±6.3 25.1±5.4 22.3±5.9 26.5±6.4 23.1±5.8 26.3±6.7 22.7±6.9 27.1±5.1R0.05組 20 19.6±7.1 23.1±6.9 20.1±6.1 23.3±7.3 19.4±6.3 22.1±7.2 19.7±6.8 23.9±5.5R0.0625組 20 20.0±5.9 21.1±5.3 20.3±5.1 19.1±5.6 19.3±5.9 21.7±7.3 20.4±6.4 21.3±5.8R0.075組 20 19.7±6.5 17.7±6.1 15.3±6.9 18.5±6.4 14.8±7.1 18.1±5.9 15.6±6.3 17.4±6.6SPO2（%）R0.0375組2095.2±6.999.1±6.397.3±6.799.0±6.198.5±7.199.7±6.498.8±7.399.1±6.9R0.05組 20 95.4±6.1 98.2±6.6 97.5±7.5 98.1±6.9 97.8±7.7 98.7±6.4 98.1±6.2 99.0±6.3R0.0625組 20 95.7±7.1 97.4±6.5 97.2±6.7 96.2±6.4 97.3±7.4 98.1±6.9 97.2±7.3 97.5±6.6R0.075組 20 95.1±6.3 95.2±6.1 94.2±7.0 95.0±6.5 95.2±6.7 95.1±6.3 95.3±7.3 95.8±6.2注：與 T1比較 1）P<0.05；與 R 0.0375組比較2）P<0.05；與 R 0.05組比較3）P<0.05；與 R 0.0625組比較 4）P<0.05.表34組患者呼吸抑制次數(shù)、停藥后肢動時間、脫機拔管時間、單次追加次數(shù)、丙泊酚雷米芬太尼用量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況呼吸抑制 單次追加 停藥后肢動 脫機拔管 丙泊酚用 雷米芬太尼 反流/氣管痙攣/憋氣/嗆咳/呼次數(shù)（次） 次數(shù)（次） 時間（min） 時間（min） 量（mg） 用量（μg） 吸道梗阻/術(shù)后惡心嘔吐（n）R0.0375組 20 0.7±1.1 3.1±2.7 9.1±5.8 5.9±5.5 491.2±33.5 349.2±41.5 3/5/4/6/0/3R0.05組 20 2.1±2.51） 2.7±2.1 12.3±5.3 8.7±6.8 399.2±47.1 375.3±51.3 2/2/2/3/0/2R0.0625組 20 2.9±3.11） 2.2±1.9 15.2±6.1 10.2±5.7 279.2±43.3 425.2±42.5 1/0/0/1/0/2R0.075組 20 3.2±4.31） 1.5±1.91） 21.2±6.31） 15.5±6.21） 193.2±39.2 451.2±47.5 0/0/0/0/0/1與R0.0375組比較1）P<0.05.組別 n

3 討論

重癥顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)前均存在不同程度的昏迷，生命體征多不平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)差，耐受手術(shù)和麻醉條件差，內(nèi)環(huán)境平衡能力弱，因此機體內(nèi)環(huán)境對麻醉平衡的條件要求較高，適宜的麻醉方式及合理的聯(lián)合用藥模式對重癥顱腦創(chuàng)傷患者尤其重要。我們的原則是既滿足了手術(shù)要求又不至于使患者麻醉過深，此類手術(shù)一般對肌松基本無要求，因此我們對患者完善了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后盡量保留了自主呼吸，目的在能滿足最低的手術(shù)要求時，以期尋找最合理的聯(lián)合用藥模式來達到機體內(nèi)環(huán)境的最佳穩(wěn)態(tài)。

雷米芬太尼引起的呼吸抑制、心率減慢、低血壓等不良反應(yīng)與劑量相關(guān)［2］，本研究結(jié)果表明，隨著4組雷米芬太尼劑量依次遞增，呼吸次數(shù)、心率、血壓依次下降，但均在安全范圍內(nèi)，其中R 0.0625組呼吸、心率、血壓、氧飽和度最穩(wěn)定。本研究出現(xiàn)呼吸抑制時，我們將輸注劑量減半或暫停輸注后呼吸抑制現(xiàn)象會在很短時間內(nèi)消失。雷米芬太尼長時間輸注停藥后不影響蘇醒［3］，因而靜脈微量泵輸入是安全可靠的。有研究表明雷米芬太尼0.1μg·k g-1·min-1輸注可使大多數(shù)的患者保持足夠的肺泡通氣量［4］，本文4組輸注劑量均低于0.1μg·k g-1·min-1，結(jié)果表明氧飽和度均在正常范圍，都可維持有效肺泡通氣量。

丙泊酚也符合超短較靜脈藥，2藥合用是全憑靜脈麻醉的理想用藥。丙泊酚通過收縮腦血管，減少腦血量而降低腦內(nèi)壓［5］，降低腦組織代謝和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，本研究中2藥合用明顯降低了藥物總量，同時減少了藥物蓄積，結(jié)果表明術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率隨著劑量遞增而依次下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異。國內(nèi)外的多項研究均已證實了異丙酚對大腦的保護作用，可有效維持重度顱腦外傷患者腦氧供需的平衡，丙泊酚對神經(jīng)外科手術(shù)較適當(dāng)，既提供了足夠的中樞抑制水平，又不影響腦組織張力，是有效而安全的［6］。雷米芬太尼丙泊酚復(fù)合全憑靜脈麻醉用于顱腦外科手術(shù)，具有麻醉效果滿意，血液動力學(xué)穩(wěn)定［7］，本研究中我們選擇將2藥聯(lián)合用于重癥顱腦創(chuàng)傷患者，在保留自主呼吸的情況下四組血流動力學(xué)變化均在安全范圍，且無明顯呼吸抑制，同時降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。綜上所述，在給予誘導(dǎo)劑量的丙泊酚2m g/k g和雷米芬太尼1μg/k g后，4種輸注方式均可安全用于重癥顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)的麻醉，其中丙泊酚30μg·k g-1·min-1恒速輸注復(fù)合雷米芬太尼 0.0625μg·k g-1·min-1，單次追加丙泊酚 30m g及雷米芬太尼15μg臨床效果最優(yōu)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)輕微，且無明顯呼吸抑制。

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（編輯孫憲民，英文編輯鄭華川）

R614.2+4

A

0258-4646（2011）01-0090-03

曹天彪（1973-）男，主治醫(yī)師，本科.

宋文學(xué)，E-mail：songwenxue12345@yahoo.cn

2010-08-16