遲曉飛，孫永新，趙鋼，吳汝舟，姜泳

（1.大連市第二人民醫(yī)院脊柱外科，大連 116011；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，沈陽(yáng) 110001）

棘突間植入物Coflex動(dòng)態(tài)固定在腰椎退行性疾病治療中的早期臨床療效

遲曉飛1，孫永新2，趙鋼1，吳汝舟1，姜泳1

（1.大連市第二人民醫(yī)院脊柱外科，大連 116011；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，沈陽(yáng) 110001）

目的探討棘突間植入物Coflex在腰椎退行性疾病治療中的短期療效、應(yīng)用指征及安全性。方法 27例腰椎退行性疾病患者在后路減壓的同時(shí)行Coflex內(nèi)固定術(shù)。應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪3～18個(gè)月（平均10.5個(gè)月），VAS疼痛評(píng)分術(shù)前6.6～9.5分（平均8.5分），術(shù)后0～5.2分（平均2.8分），Oswestry功能障礙指數(shù)術(shù)前31～84分（平均67分），術(shù)后0～63分（平均35分）。無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)和脫落。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)16例，良8例，可3例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。結(jié)論棘突間植入物Coflex治療腰椎退行性疾病時(shí)近期臨床癥狀改善效果良好，是一種可供選擇的非融合性固定方法。

棘突間植入物；脊柱非融合技術(shù)；腰椎退行性疾病

腰椎退行性疾病為脊柱外科常見(jiàn)疾病。目前，對(duì)造成疼痛的功能單元進(jìn)行融合、穩(wěn)定脊柱是臨床上治療腰椎退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然文獻(xiàn)報(bào)道融合率可達(dá)95%以上，但融合術(shù)后出現(xiàn)的術(shù)后腰椎活動(dòng)受限及腰椎臨近節(jié)段應(yīng)力集中導(dǎo)致退變加速等可能影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效［1］。近年來(lái)，棘突間植入物Coflex作為一種新型的非融合性動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置被用于治療腰椎退行性疾病。Coflex可以保留腰椎的部分運(yùn)動(dòng)功能，分散腰椎運(yùn)動(dòng)單元重量負(fù)荷的傳遞途徑，在一定程度上分解導(dǎo)致疼痛癥狀的脊柱異常運(yùn)動(dòng)并保留一部分腰椎屈伸活動(dòng)。Coflex已在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用，近年國(guó)內(nèi)也逐漸開(kāi)展臨床應(yīng)用，但報(bào)道較少。我院自2008年9月至2010年3月應(yīng)用Coflex治療腰椎退行性疾病患者27例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共27例，其中男14例，女13例，年齡37～61歲，平均47歲；椎間盤(pán)退行性改變5例，腰椎間盤(pán)突出癥并退行性椎管狹窄17例，輕度腰椎不穩(wěn)定4例，腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)1例。所有患者均有下腰痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木18例，伴有間歇性跛行6例。病程6個(gè)月～24年，平均36.8個(gè)月，經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)效或治療后短期復(fù)發(fā)。手術(shù)節(jié)段：L2～33例，L3～43例，L4～515例，L5～S15例，L3～5二節(jié)段1例。

1.2 棘突間植入物Coflex

棘突間植入物Coflex外觀呈“U”形，由鈦合金制成，能夠?qū)辜怪纳磔d荷。該裝置在上、下部位各有兩個(gè)翼，其高度分為8、10、12、14和16mm。經(jīng)后正中入路，該裝置被固定在腰椎兩個(gè)相鄰的棘突上。植入前，將棘上韌帶剝離并加以保護(hù)以便重建，同時(shí)將棘間韌帶及其骨性附著點(diǎn)切除。植入后，將側(cè)方的兩翼夾緊在棘突上以加強(qiáng)固定。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全麻后，患者取俯臥位，腹部懸空，雙髖、膝關(guān)節(jié)微屈位。常規(guī)C臂X線定位確定病變節(jié)段。常規(guī)消毒鋪巾，取腰部后正中切口，以病變節(jié)段為中心沿后正中線切開(kāi)皮膚，逐層切開(kāi)直至腰背筋膜。在棘突兩側(cè)各約1cm處縱行分離軟組織。游離棘上韌帶，切除棘間韌帶，盡可能保留完整的棘上韌帶，切除部分黃韌帶或椎板進(jìn)行減壓。選擇合適規(guī)格的試模植入上下棘突間隙內(nèi)，最后用相應(yīng)規(guī)格的Coflex系統(tǒng)植入棘突間，重新縫合固定棘上韌帶，Coflex植入完成。常規(guī)沖洗手術(shù)切口，放置膠管引流，逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑并預(yù)防性應(yīng)用抗生素4～5d至體溫、血象正常。術(shù)后次日開(kāi)始行下肢功能鍛煉，5d后佩戴腰圍適當(dāng)離床步行活動(dòng)。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月隨診，拍攝腰椎正、側(cè)位X線片，應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10.5個(gè)月。隨訪期間患者癥狀均明顯改善，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物脫落或松動(dòng)。VAS疼痛評(píng)分：術(shù)前6.6～9.5分，平均8.5分；術(shù)后0～5.2分，平均2.8分。Oswestry功能障礙指數(shù)：術(shù)前31～84分（平均67分）；術(shù)后0～63分（平均35分）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)：優(yōu)16例，全部術(shù)前癥狀均緩解或消失；良8例，最主要的術(shù)前癥狀和體征明顯緩解和改善；可3例，部分術(shù)前癥狀有明確緩解和改善；癥狀改善優(yōu)良率達(dá)88.9%。典型病例中Coflex內(nèi)固定術(shù)前后腰椎正、側(cè)位腰椎X線片見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 腰椎退行性疾病的病理特點(diǎn)

腰椎退行性疾病已經(jīng)成為慢性腰痛的重要原因，1984年Kirkaldy-Willis首次描述了退變性椎間盤(pán)疾病，提出了間盤(pán)退變病理演變級(jí)聯(lián)過(guò)程，指出椎間盤(pán)退變是腰椎管狹窄的早期病理基礎(chǔ)［3］。

目前，手術(shù)治療是腰椎退行性疾病主要的治療方法之一。腰椎管減壓手術(shù)后，因骨、關(guān)節(jié)、韌帶及軟組織損傷，腰椎穩(wěn)定性受到破壞，通常必須重建腰椎穩(wěn)定性，以預(yù)防手術(shù)引起的腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等并發(fā)癥。臨床廣泛采用椎體間融合術(shù)作為重建脊柱穩(wěn)定性的方法。臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，椎間融合術(shù)近期療效較好，但存在植骨塊吸收、融合失敗、腰椎僵硬及相鄰脊柱功能單元退變加速等問(wèn)題。

融合后相鄰脊柱功能單元椎間盤(pán)退變加速是脊椎融合術(shù)后最主要的并發(fā)癥。腰椎椎體融合后腰椎結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，造成腰椎生物力學(xué)載荷隨之發(fā)生改變，相鄰腰椎功能單元活動(dòng)度代償性增加，導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于相鄰椎間關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)，加速其退變過(guò)程。相鄰脊柱功能單元椎間盤(pán)退變加速的發(fā)生率與腰椎融合的范圍、節(jié)段、方法、融合材料以及是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定有關(guān)。其病理表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)突肥大性骨關(guān)節(jié)炎及椎管狹窄以及節(jié)段性失穩(wěn)、椎間盤(pán)退變、脊柱滑脫及韌帶鈣化等［1］。上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，使腰椎融合術(shù)的基本觀念受到質(zhì)疑，如何在保證腰椎穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，在一定程度上保持手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，成為一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的課題，脊柱非融合技術(shù)因此應(yīng)運(yùn)而生。

3.2 Coflex系統(tǒng)的生物力學(xué)

Coflex系統(tǒng)屬于后路非融合固定技術(shù)。2003年Whitesides［4］首次提出棘突間內(nèi)固定這一概念。德國(guó)通用醫(yī)療器材公司根據(jù)腰椎退行性疾病間歇性跛行癥狀在腰椎后伸時(shí)加重、屈曲時(shí)緩解的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出Coflex系統(tǒng)這種棘突間動(dòng)態(tài)植入物。Coflex系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理是基于達(dá)到棘突撐開(kāi)和預(yù)防腰椎過(guò)度后伸這一目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，棘突間內(nèi)植物造成的撐開(kāi)力能夠在植入節(jié)段之間產(chǎn)生一定程度的腰椎后凸變形，使皺折的黃韌帶向背側(cè)張開(kāi)，從而減輕對(duì)椎管內(nèi)容物的壓迫。同時(shí)，棘突間內(nèi)植物在腰椎椎體之間造成的縱向撐開(kāi)力，能夠適當(dāng)增加椎間孔容積，從而影響相鄰椎體的相對(duì)關(guān)系［5］。在腰椎棘突間植入Coflex系統(tǒng)允許屈曲、軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)向彎曲，并可預(yù)防該間隙的椎管和神經(jīng)根管在腰椎后伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中縮窄，因此可以預(yù)防因姿勢(shì)改變而造成的病變節(jié)段神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到機(jī)械性壓迫。Coflex系統(tǒng)可分散椎間壓力，保持腰椎輕度屈曲位，保留相對(duì)正常的體位而非過(guò)度的屈曲，而相鄰腰椎功能單元的椎管和神經(jīng)根管則不會(huì)受到影響［6］。

3.3 Coflex系統(tǒng)的適應(yīng)證

作為一種治療腰椎退行性疾病安全有效的方法，選擇Coflex系統(tǒng)的適應(yīng)證的確非常重要。目前對(duì)于Coflex系統(tǒng)的適應(yīng)證還在探索之中。Wiseman等認(rèn)為，Coflex系統(tǒng)的適應(yīng)證是［7］：（1）椎間盤(pán)突出；（2）退行性椎間盤(pán)疾??；（3）退行性脊柱側(cè)凸；（4）腰椎管狹窄癥和腰椎不穩(wěn)；（5）可允許包括部分椎板切除、椎間關(guān)節(jié)切除、椎間孔擴(kuò)大以及黃韌帶、棘間和棘上韌帶切除在內(nèi)的減壓術(shù)。筆者認(rèn)為，范圍較大的椎板切除減壓、椎管擴(kuò)大成形術(shù)因其對(duì)腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，在采用Coflex系統(tǒng)時(shí)應(yīng)慎重。部分學(xué)者認(rèn)為在堅(jiān)強(qiáng)融合節(jié)段向具有活動(dòng)性的非融合節(jié)段這一過(guò)渡區(qū)的棘突間隙應(yīng)用Coflex系統(tǒng)，可以有效預(yù)防“過(guò)渡區(qū)綜合征”，這也成為Coflex系統(tǒng)獨(dú)特的適應(yīng)證。

3.4 Coflex系統(tǒng)的臨床療效

邱志杰等［8］觀察了18例Coflex系統(tǒng)治療L4～5椎管狹窄及下腰椎不穩(wěn)的病例，部分病例聯(lián)合應(yīng)用腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)并進(jìn)行腰椎椎間融合或橫突、關(guān)節(jié)突融合，其結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示臨床療效滿意。

Coflex系統(tǒng)已用于臨床5年以上，目前關(guān)于其遠(yuǎn)期臨床療效觀察的報(bào)道逐漸發(fā)表。Tsai等［9］對(duì)使用Coflex治療一組腰椎退行性變病例1年后的臨床療效進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示Coflex系統(tǒng)提供一種非剛性固定，可以在前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)等方向使不穩(wěn)定的脊柱標(biāo)本恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)，在失穩(wěn)的棘突間植入Coflex系統(tǒng)后，生物力學(xué)研究顯示其結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的全椎板切除加椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

本研究樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，仍需長(zhǎng)期隨訪和更多病理學(xué)檢查來(lái)評(píng)估其療效。但Coflex系統(tǒng)作為一種非融合和動(dòng)態(tài)固定技術(shù)，從其短期療效看能夠在一定程度上保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度、預(yù)防臨近腰椎節(jié)段退變加速并改善臨床癥狀。因此，對(duì)于以上適應(yīng)證的腰椎退行性疾病患者，Coflex系統(tǒng)具備傳統(tǒng)手術(shù)方法所不具備的優(yōu)點(diǎn)，因而可在一定范圍內(nèi)取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法，可以安全、有效地應(yīng)用于臨床。其長(zhǎng)期療效及其是否存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥還需要長(zhǎng)期隨訪。

［1］賀仕雄，姚國(guó)榮，韓毅，等.脊柱融合術(shù)后繼發(fā)臨近節(jié)段退行性變的原因分析及治療策略［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（6）：461.

［2］楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專(zhuān)題研討會(huì)紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，1994，14（l）：60-61.

［3］Kirkaldy-Willis WH.The relationship of structural pathology to the nerve root［J］.Spine，1984，9（1）：49-52.

［4］Whitesides TE.The effect of an interspinous implant on intervertebral disc pressures［J］.Spine，2003，28（16）：1906-1907.

［5］Richards JC，Majumdar S，Lindsey DP，et al.The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication［J］.Spine，2005，30（7）：744-749.

［6］Wilke HJ，Drumm J，H覿ussler K，et al.Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure［J］.Eur Spine J，2008，17（8）：1049-1056.

［7］Wiseman CM，Lindsey DP，F(xiàn)redrick AD，et al.The effect of an interspinous process implant on facet loading during extension［J］.Spine，2005，30（8）：903-907.

［8］邱志杰，楊惠林，楊同其，等.Coflex固定治療L4～5椎管狹窄及不穩(wěn)的近期臨床療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（1）：76-77.

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（編輯陳 姜，英文編輯鄭華川）

Application of Coflex Interlaminar-interspinous Implant in Treatment of Degenerative Lumbar Disease

CHI Xiao-fei1，SUN Yong-xin2，ZHAO Gang1，WU Ru-zhou1，JIANG Yong1
（1.Department of Spine Surgery，The Second Pepople’s Hospital of Dalian，Dalian 116011，China；2.Department of Rehabilitation，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the effects of Coflex interlaminar-interspinous implant on the treatment of degenerative lumbar diseases.MethodsFrom September 2008to May 2010，27patients with lumbar degenerative disease were subjected to Coflex interlaminar-interspinous implant，including 14men and 13women with average age of 47years （37-61years）.The diagnosis included degenerative spinal stenosis（n=17），degenerative lumbar discs（n=5）and recurrent intervertebral lumbar disc hemiation（n=1）.ResultsThe mean follow-up period was 10.5months（range 3-18months）.The visual analogue scale（VAS）was decreased from preoperative score of 8.5（6.6to 9.5）to postoperative one of 2.8（0to 5.2）.The patients'Oswestry disability index was improved from preoperative score of 67（31to 84）to postoperative one of 35（0to 63）.There was no patient with implant failure.According to clinical outcome judgement criterion of surgical treatment for low back pain formulated by the spine group of Chinese Orthopaedic Association，there was excellent outcome in 16cases，good in 8cases，and fair in 3cases，with the excellent and good rate of 88.9%.ConclusionCoflex interlaminar-interspinous implant could preserve the motion of stabilized segments and provide clinical improvement in patients with degenerative spinal stenosis.

interlaminar-interspinous implant；spinal non-fusion；degenerative lumbar disease

R681.5

A

0258-4646（2011）01-0064-03

遼寧省教育廳高?？蒲杏?jì)劃項(xiàng)目（2008842）

遲曉飛（1972-），男，副主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生在讀.E-mail：haozijia@hotmail.com

2010-11-03