曾玉華 李佳平 周洪貴 諶倫華

無(wú)氣腹提拉直接Trocar穿刺法在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用分析

曾玉華 李佳平 周洪貴 諶倫華

目的 介紹一種操作簡(jiǎn)單,安全快速的腹腔鏡Trocar穿刺術(shù)式并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 386例腹腔鏡手術(shù)以無(wú)氣腹提拉法臍孔腹腔鏡 Trocar穿刺,132例以傳統(tǒng)氣腹針穿刺建立氣腹后行臍孔或臍孔旁腹腔鏡Trocar穿刺,比較兩組穿刺的時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果 無(wú)氣腹提拉直接Trocar穿刺法的穿刺時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)穿刺法,其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而兩組穿刺并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 無(wú)氣腹提拉直接穿刺法在臍孔腹腔鏡 Trocar穿刺操作簡(jiǎn)單、安全、快速、省力、易操作,值得推廣。

腹腔鏡手術(shù);Trocar穿刺;并發(fā)癥

婦科腹腔鏡手術(shù)是目前外科技術(shù)中發(fā)展最為迅速的領(lǐng)域之一,它具有微創(chuàng)、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥不容忽視,并發(fā)癥的發(fā)生除與手術(shù)的難度有關(guān)外,大部分腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與氣針及Trocar的穿刺有關(guān)[1]。尤其是作為進(jìn)入腹腔的第一穿刺的手術(shù)操作是手術(shù)成功的第一步,也是手術(shù)過(guò)程中最危險(xiǎn)的一步,因?yàn)槭中g(shù)常用的臍孔穿刺點(diǎn)與所對(duì)應(yīng)的腹膜后大血管有特殊解剖關(guān)系,第一步操作失誤不僅影響手術(shù)進(jìn)程而且可致嚴(yán)重后果,常常使初學(xué)者望而生畏。本研究采用無(wú)氣腹提拉直接Trocar穿刺法和傳統(tǒng)穿刺法對(duì) 2008年 9月-2010年 6月期間川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)患者518例進(jìn)行臍孔腹腔鏡第一套管孔(即腹腔鏡Trocar孔)穿刺,其中直接Trocar穿刺組386例,傳統(tǒng)氣腹針穿刺組 132例,總結(jié)出腹腔鏡操作簡(jiǎn)單,安全快速的第一穿刺法,為提高腹腔鏡手術(shù)的安全性打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 518例患者均無(wú)腹部手術(shù)史,均擬行婦科腹腔鏡手術(shù),年齡 18～48歲,手術(shù)種類為宮外孕輸卵管切除術(shù),巧克力囊腫剝除,卵巢腫瘤剝除或附件切除術(shù),子宮肌瘤剝除術(shù)。其中直接Trocar穿刺組 386例,傳統(tǒng)氣腹針穿刺組 132例,兩組患者在年齡、體重指數(shù)、妊娠及生育史、盆腔粘連程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 腹腔鏡第一套管孔(即腹腔鏡Trocar孔)穿刺方法 兩組患者均采用全身麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備中均有臍孔清潔準(zhǔn)備。術(shù)前備皮常規(guī)留置尿管。

1.2.1 直接Trocar穿刺組 即采用無(wú)氣腹提拉直接Trocar穿刺法進(jìn)行第一套管孔穿刺。根據(jù)手術(shù)需要患者取膀胱截石位或平臥位,全麻成功后,常規(guī)消毒鋪巾,再次消毒臍孔,于臍孔邊緣兩把巾鉗分別距臍孔約 2 cm處水平用力對(duì)稱提拉寬約 1 cm皮膚及皮下組織,于臍孔正中用手術(shù)尖刀反向上挑縱行或橫行(選擇臍孔的長(zhǎng)徑)切開長(zhǎng)約 1～1.2 cm的切口達(dá)全層,并用手術(shù)刀刀背小心探入切口進(jìn)一步檢測(cè)是否進(jìn)入腹腔;在巾鉗提拉狀態(tài)下,握持10mm Trocar緩緩由切口垂直插入后去除Trocar芯,并用腹腔鏡再次直視下檢測(cè)是否進(jìn)入腹腔及切口下方有無(wú)損傷及出血情況;后接入充氣管建立氣腹達(dá)13～15mm Hg,腹腔鏡直視下置入操作孔,進(jìn)行余下的手術(shù),術(shù)畢先排空CO2氣體再拔出各穿刺套管,以可吸收線或 1號(hào)絲線縫合臍孔切口腹膜及皮下,創(chuàng)可貼膠布粘貼皮膚切口。記錄手術(shù)切開皮膚至充氣成功的時(shí)間。

1.2.2 傳統(tǒng)氣腹針穿刺組 即采用傳統(tǒng)的Veress氣腹針穿刺建立氣腹后再行10mm Trocar穿刺。術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組;兩把巾鉗分別距臍孔約2 cm處水平用力提拉寬約 1 cm皮膚及皮下組織,于臍孔正中或邊緣(常在邊緣)用手術(shù)尖刀切開皮膚長(zhǎng)約1 cm,由此行Veress氣腹針垂直于皮膚穿刺待有突破感后行搖擺試驗(yàn)或滴水試驗(yàn)證實(shí)進(jìn)入腹腔后接 CO2氣腹機(jī),并建立氣腹達(dá)13～15mm Hg,拔出氣腹針,10mm Trocar由切口處垂直穿刺進(jìn)入腹腔,置入腹腔鏡直視下檢測(cè)切口下方有無(wú)損傷及出血情況。再進(jìn)行余下手術(shù)。術(shù)畢先排空CO2氣體再拔出各穿刺套管,以可吸收線或 1號(hào)絲線縫合臍孔切口皮下 1針,創(chuàng)可貼膠布粘貼皮膚切口。記錄手術(shù)切開皮膚至充氣成功的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 穿刺的時(shí)間,穿刺出血情況,切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間的比較(見表1) 直接Trocar穿刺組386例中一次穿刺成功 378例,一次穿刺失敗 8例,均因患者肥胖,臍孔呈深在型(臍孔深陷,肉眼無(wú)法直觀臍孔底部)難以暴露,后改為于臍孔邊緣兩把Allis對(duì)稱鉗夾暴露臍孔,于臍孔正中用手術(shù)尖刀反向上挑縱行或橫行(選擇臍孔的長(zhǎng)徑)切開長(zhǎng)約 1.5 cm的切口達(dá)全層,再遵循上述方法穿刺成功。傳統(tǒng)氣腹針穿刺組有 15例穿刺 2次以上,穿刺時(shí)間長(zhǎng)及多次穿刺失敗均發(fā)生在未育女性。直接Trocar穿刺組因直接穿刺減少了氣腹針穿刺充氣這一步驟,使切皮到置入腹腔鏡的時(shí)間明顯縮短,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩種穿刺方法穿刺時(shí)間對(duì)照表

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥的比較 兩組均沒(méi)有發(fā)生因穿刺不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重血管損傷并發(fā)癥及嚴(yán)重的臟器損傷,也均未出現(xiàn)臍孔疝及腸梗阻等并發(fā)癥。均僅出現(xiàn)小的容易處理的并發(fā)癥(詳見表2)。

2.2.1 兩組腹膜外氣腫發(fā)生在比較肥胖的患者,不影響手術(shù)操作。且氣腫均未作特殊處理在術(shù)后 24 h內(nèi)消失。兩組手術(shù)臍部切口共有 2例出現(xiàn)愈合欠佳,每組各 1例,均為臍孔正中切口,由于絲線皮下縫合未拆線,臍孔處出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng),半月后臍孔處紅腫,有少許分泌物,可見絲線線結(jié);予以拆線及局部 75%乙醇消毒后 7 d后復(fù)查臍孔處愈合好。

2.2.2 穿刺孔周圍腹壁血管損傷 直接Trocar穿刺組可見血液順著穿刺鞘及腹腔鏡流入腹腔,往往是切口稍大置入穿刺鞘及充氣后不能壓迫止血,常常會(huì)模糊腹腔鏡視野,須Allis鉗鉗夾切口或絲線貫穿腹壁縫合一針即可止血。傳統(tǒng)氣腹針穿刺組則常表現(xiàn)為切開皮膚及氣腹針建立氣腹時(shí)血液向臍孔皮膚表面涌出而不流入腹腔,而插入穿刺鞘后血慢慢自止。兩組腹腔鏡穿刺孔出血均在10ml內(nèi)。

表2 兩種穿刺方法并發(fā)癥對(duì)照表(例,%)

3 討論

上世紀(jì) 80年代隨著手術(shù)性腹腔鏡的開展及其在臨床應(yīng)用的增多,絕大多數(shù)腹腔鏡醫(yī)師采用氣腹形成后套管穿刺進(jìn)入腹腔的方法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。其被認(rèn)為盲目穿刺進(jìn)入腹腔,且由套管針穿刺導(dǎo)致血管損傷的并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)例數(shù)增加而增加,甚至氣腹針穿刺所致腸道、腸系膜、腹膜后大血管的損傷及血管內(nèi)充氣、肝臟內(nèi)充氣的并發(fā)癥亦可見報(bào)道[2]。有學(xué)者認(rèn)為“氣腹形成,使腹壁和大血管保持距離,因而套管針穿刺是安全的,不會(huì)損傷血管”是一個(gè)致命的錯(cuò)覺(jué)。這在我們進(jìn)行腹腔鏡監(jiān)視下操作孔的穿刺時(shí)可以發(fā)現(xiàn),盡管氣腹已經(jīng)建立,但往往穿刺時(shí)穿刺的壓力作用使穿刺點(diǎn)很接近盆腹腔組織。腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)氣腹形成后再套管針穿刺優(yōu)點(diǎn)的同時(shí),也認(rèn)識(shí)到氣腹針穿刺同樣具有同套管針一樣的危險(xiǎn),且兩次的臍孔盲穿刺,增加了并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。因此,在腹腔鏡手術(shù)時(shí),放棄氣腹針穿刺和氣腹形成,可直接進(jìn)行套管針穿刺[3,4]。實(shí)踐證明這種改良的腹腔鏡手術(shù)入徑方法是很安全的第一穿刺方法,它不僅避免了盲穿,且又消除了銳利的穿刺器尖峰損傷可能,使“可怕的、盲目的”腹腔鏡手術(shù)第一穿刺變得簡(jiǎn)單、易學(xué)和安全。本研究在此基礎(chǔ)上略有修改,即并沒(méi)有拔出穿刺器的針芯而進(jìn)行穿刺,因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)在穿刺操作過(guò)程中,常常尖刀切開臍孔的長(zhǎng)度與Trocar直徑難以完全吻合,如果過(guò)大常常出現(xiàn)漏氣,而過(guò)小沒(méi)有針芯就穿刺阻力增大不能達(dá)到開放效果。尤其對(duì)未生育過(guò)的女性,腹壁皮膚及筋膜都很堅(jiān)韌,操作起來(lái)難度加大。因此本研究組常常將臍孔切開成類似錐形的切口,內(nèi)層即腹膜及筋膜層可擴(kuò)張性大,切開時(shí)稍小于皮膚,穿刺時(shí)連同針芯輕輕放入稍作旋轉(zhuǎn)即可進(jìn)入腹腔而又不會(huì)出現(xiàn)漏氣。該操作方法完全掌握在手術(shù)醫(yī)師手中,開展這種套管鞘插入法,將會(huì)使腹腔鏡手術(shù)腹膜后血管損傷的發(fā)生率大大降低。實(shí)踐證明我們直接穿刺法比傳統(tǒng)的閉合法建立氣腹安全、成功率高、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)入腹腔勿須太用力,較易控制穿刺器的力度和角度,穿刺時(shí)由于力量較小即使接觸到網(wǎng)膜和腸管,也不易發(fā)生損傷。同時(shí)Trocar穿刺后可插入腹腔鏡直接觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥,是一種經(jīng)濟(jì)、快速、可行的并能替代氣腹針穿刺建立氣腹的安全方法。

盡管無(wú)氣腹提拉直接Trocar穿刺法操作簡(jiǎn)單、安全易行,但操作中應(yīng)注意以下方面:①需選用全身麻醉,使腹壁肌肉松弛易于提起腹壁,避免人工氣腹后腹壁緊張?zhí)坠茚槾┐趟俣入y控制而增加損傷臟器的風(fēng)險(xiǎn);②切開臍孔時(shí),刀刃應(yīng)垂直切開白色筋膜或略呈錐形切除筋膜及腹膜,同時(shí)切開的切口大小應(yīng)適中。切口過(guò)大套管鞘隨著腹腔鏡的放入與取出在臍孔上下抽動(dòng)難以固定,而且容易出現(xiàn)切口取出血,均可能影響腹腔鏡視野;而切口過(guò)小則會(huì)感覺(jué)套管鞘進(jìn)入有一定阻力而使術(shù)者穿刺難以控制。一般來(lái)說(shuō),對(duì)于已經(jīng)生育過(guò)的女性由于妊娠后腹壁皮膚及筋膜均較松弛,切開臍孔 1 cm甚至稍小于1 cm即可,而對(duì)于未婚或尚未有生產(chǎn)過(guò)的女性,常常需切口稍大一點(diǎn),約1.0～1.2 cm,因?yàn)樯形瓷呐?其腹壁皮膚及筋膜均未被拉伸過(guò),比較堅(jiān)韌致密,若切口過(guò)小穿刺時(shí)會(huì)覺(jué)得有阻力不易控制套管針的穿刺力度和深度而出現(xiàn)損傷;③穿刺時(shí)術(shù)者及助手盡量用巾鉗提高臍周腹壁,掌握正確的把持Trocar的手勢(shì),中指或食指做好保護(hù)動(dòng)作,Trocar與腹壁呈90°進(jìn)入。Trocar要均勻、緩慢、和旋轉(zhuǎn)用力進(jìn)腹,避免暴力;④我們的穿刺部位多選擇在臍孔中部。因?yàn)槟毧滋幗M織結(jié)構(gòu)最為薄弱、血管稀少,其解剖層次由外到內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此臍孔是最適合進(jìn)行觀察孔這樣的盲穿刺部位[5]。盡管臍孔組織薄弱但經(jīng)過(guò)皮下縫合術(shù)后未見臍孔疝發(fā)生,臍孔切口延遲愈合率僅 1/386,主要考慮為縫線反應(yīng),若經(jīng)濟(jì)條件許可使用可吸收縫線將會(huì)減少該并發(fā)癥的發(fā)生;⑤準(zhǔn)備充氣時(shí),由于充氣迅速,一定要告知麻醉醫(yī)生注意患者心肺功能。

[1] 冷金花,郎景和,劉珠鳳,等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2002,11(6):430-433.

[2] Leonard F,Lecuru F,Rizk E,etal.Perioperativemorbidity of study. Acta Obstet Gynecol Scand,2000,79(2):129-134.

[3] Jacobson MT,Osias J,Bizhang R,et al.The Direct Trocar Technique:An Alternative Approach to Abdominal Entry for Laparoscopy.JSLS(2002)6:169-174.

[4] 劉彥.一種改良的開放式腹腔鏡手術(shù)第一穿刺方法.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床,2001,2(5):299.

[5] 劉海防,劉彥.婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺相關(guān)解剖標(biāo)志及穿刺并發(fā)癥的防治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(3):198-201.

Analysis of the direct Trocar puncture without intraperitoneal insufflations during laparoscope

ZENG Yu-hua,LIJia-ping,ZHOU Hong-gui,etal.

DepartmentofObstetrics and Gynecology,Affiliated Hospitalof North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China

Objective To investigate the possibility and the significance of the direct trocar puncture without intraperitoneal insufflations during laparoscope.Methods We performed a retrospective chart review of 618 patientswho underwentoperative laparoscopy during the study years.The time of abdom inal entry and the comp lications of puncturewere observed between 386 patientswhowere

the direct trocar puncturewithout intraperitoneal insufflations and 132 cases whowere performed conventional Veress needle entry.Results The time of the firstpuncture of the direct trocar entry is shorter than thatof the conventional Veress needleentry and the difference shows amarked statisticalsignificance.However the comp licationsofpuncture haveno statistical difference.Conclusion The direct trocar puncture of intraumbilical incision without intraperitoneal insufflations during laparoscope hasmany advantages such as simple,safe,short-time,high-achievement ratio and worth popularization.

Laporoscopic surgery;Trocar puncture;Complication

637000南充,川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科