李鵬 李亞雄

瓣膜置換手術(shù)同期沖洗射頻消融改良迷宮術(shù)治療心房纖顫

李鵬 李亞雄

目的 評(píng)價(jià)瓣膜置換術(shù)中射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)改良迷宮術(shù)(MazeⅢ)治療心房纖顫(atrial fibrillation,AF)的安全性和手術(shù)療效。方法 2007年11月至2010年3月,12例風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)合并AF的患者接受瓣膜置換手術(shù),同時(shí)采用RFA改良迷宮手術(shù),回顧性分析并隨訪比較手術(shù)前后心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查等指標(biāo)。結(jié)果 RF消融 MazeⅢ手術(shù)所需時(shí)間為(19.58士5.37) m in,全組無(wú)院內(nèi)死亡,并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(2/12)。隨訪時(shí)間(13.75±5.52)個(gè)月,隨訪率91.67% (11/12);最近的隨訪中心房顫動(dòng)消除率83.33%(10/12),竇性心律恢復(fù)率75.00%(9/12),全組無(wú)1例發(fā)生腦梗死,66.67%(8/12)的患者術(shù)后心功能(NYHA)I級(jí)。術(shù)后6個(gè)月隨訪心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示左心房、左心室較術(shù)前明顯縮小(P＜0.01)。結(jié)論 瓣膜置換手術(shù)同期沖洗射頻消融改良迷宮術(shù)治療AF安全可行,臨床效果好。

心房纖顫;迷宮手術(shù);射頻消融;瓣膜置換手術(shù)

心房纖顫(房顫 AF)是最常見的持續(xù)性快速心律失常,風(fēng)濕性心臟病患者房顫并發(fā)率更高達(dá) 40%～79%。行二尖瓣置換術(shù)前有 45%～65%的心瓣膜疾病患者合并心房顫動(dòng).其中 60%～80%的患者術(shù)后仍有心房顫動(dòng)。[1]合并心房顫動(dòng)其危害主要為心悸不適,降低心排出量,促進(jìn)血栓形成,增加中風(fēng)的危險(xiǎn)性。治療方法有心臟電復(fù)律、藥物治療、植入心臟起搏器、導(dǎo)管消融、外科迷宮手術(shù)和胸腔鏡下射頻消融。對(duì)于藥物難治性 AF和慢性AF的治療,近年來(lái),房顫的治療取得了飛速的發(fā)展,成為心律失常治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),以迷宮(MazeⅢ)手術(shù)效果最好,但因其手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥多,國(guó)內(nèi)并未將該手術(shù)常規(guī)用于瓣膜病變合并房顫患者。我們?cè)谛陌昴ぶ脫Q術(shù)中采用美國(guó)Medtronic公司提供的Cardiob late BP2外科手術(shù)消融系統(tǒng)消融代替切割施行迷宮術(shù)治療心房顫動(dòng),簡(jiǎn)化手術(shù)操作,減少手術(shù)并發(fā)癥,獲得較好的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共 12例,男 4例,女 8例;年齡 32～65歲(54.0±8.6歲)。所有患者均有活動(dòng)后心悸、氣促史,活動(dòng)能力明顯下降,近期夜間不能平臥,憋醒 5例,有心房顫動(dòng)病史(7.2±4.9)年。查體:心尖區(qū)均可聞及典型的舒張期隆隆樣雜音和/或 2/6～3/6級(jí)收縮期心臟雜音,P2亢進(jìn) 7例,雙側(cè)肺底聞及濕啰音 2例,下肢水腫2例。心功能(NYHA)Ⅲ級(jí) 10例,Ⅳ級(jí)2例。心電圖示:心房顫動(dòng)。胸部X線片示:肺血增多,心胸比率 0.54±0.08。超聲心動(dòng)圖檢查提示:左心房直徑(58.5±10.5)mm,左心房有血栓2例。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉,胸骨正中切口開胸,肝素化(3mg/ kg)后,常規(guī)建立體外循環(huán)。體外轉(zhuǎn)流在并行循環(huán)心臟停跳前雙極肺靜脈隔離、左心耳消融,肺靜脈隔離后阻斷循環(huán),主動(dòng)脈根部灌注冷心臟停跳液,心臟停跳,右心耳基部剪除。通過標(biāo)準(zhǔn)的房間溝切口顯露左心房,右房射頻消融線見上圖是①右心耳基底部消融線已予切除②從已切除的右心耳基部中點(diǎn)作一側(cè)方并向下延長(zhǎng)的消融線③下腔靜脈消融線④上腔靜脈消融線注意避免損傷竇房結(jié)⑤位于右上肺靜脈之前至房室溝基底的消融線約 5 cm可用電極也可切。消融線②和⑤之間距離 1.5 cm,⑥⑦三尖瓣環(huán)消融線⑧房間隔消融線⑨右側(cè)峽部消融線。左房射頻消融線若左心房血栓首先取出血栓,直視下行左心房?jī)?nèi)的沖洗射頻消融。

左心房射頻消融路線嚴(yán)格按迷宮 III手術(shù)路線進(jìn)行。如左圖①肺靜脈消融線②連接肺靜脈盒狀消融線③左心耳隔離消融線④二尖瓣環(huán)消融線。手術(shù)開始的早期通過房間夠溝切口進(jìn)行二尖瓣置換。單極射頻消融僅用于左肺靜脈消融環(huán)至二尖瓣瓣環(huán)后部之間作消融線。后期在二尖瓣瓣膜替換后行房間隔消融即右肺靜脈中點(diǎn)至冠狀靜脈竇線及右房峽部線(三尖瓣環(huán)至下腔靜脈線)。雙極消融困難時(shí)采用單極射頻消融。若主動(dòng)脈瓣替換,主動(dòng)脈壁切口縫合。復(fù)溫,排除左心氣體,開放升主動(dòng)脈。心臟自動(dòng)復(fù)跳 5例,電除顫復(fù)跳 7例,心臟復(fù)跳后進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)。連續(xù)縫合右心房切口,關(guān)閉右心房。待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后.停體外循環(huán),拔除各血管插管。手術(shù)中常規(guī)于右心室心外膜縫合起搏導(dǎo)線兩根,連接臨時(shí)起搏器備用。術(shù)后應(yīng)用胺碘酮藥物。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后 24 h、出院時(shí)及術(shù)后 1、3、6個(gè)月行標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。

2 結(jié)果

全組 12例均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病,二尖瓣替換術(shù) 8例,聯(lián)合二尖瓣 +主動(dòng)脈瓣替換術(shù) 4例,8例同時(shí)行三尖瓣成形術(shù)。合并左心房血栓 2例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 48-117 min,平均(51.2±14.5.3)min。體外循環(huán)時(shí)間65,178min,平均(72 ±18.6)min。行機(jī)械瓣置換術(shù)患者術(shù)后常規(guī)給予華法林抗凝治療,隨訪血漿凝血酶原時(shí)間(PT),調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR在1.7～2.5)。出院時(shí)復(fù)查心電圖及彩色多普勒。全組無(wú)手術(shù)死亡,無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生,術(shù)后AF均消失。3例術(shù)后 l周內(nèi)復(fù)出現(xiàn)AF,出院時(shí)維持竇性心律 8例,占 66.7%, 4例為AF,出院后隨訪 12例,隨訪時(shí)間:1～36個(gè)月,平均(10.45±4.68)個(gè)月,除 1例為 1個(gè)月外,其余 11例均超過 1年。隨訪期的AF消除率83.33%(10,12),竇性心律恢復(fù)率83.33%(10,12),全組無(wú)發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯,無(wú)發(fā)生腦梗死,患者術(shù)后11例心功能NYHA I級(jí)。術(shù)后1個(gè)月隨訪12例心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示左心房較術(shù)前縮小,12個(gè)月隨訪10例心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示左心房、左心室較術(shù)前明顯縮小(P＜0.01)。

3 討論

迷宮手術(shù)是由James Cox醫(yī)師創(chuàng)立并改良的,并被證實(shí)能有效治療與心臟瓣膜病相關(guān)的心房顫動(dòng)和內(nèi)科治療困難的孤立性心房顫動(dòng)。迷宮Ⅲ手術(shù)因有超過 95%的心房顫動(dòng)的治愈率,所以是改良技術(shù)必須衡量的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療心房顫動(dòng)的目標(biāo)應(yīng)達(dá)到永久消除心房顫動(dòng),恢復(fù)竇性心律,恢復(fù)心房收縮功能,消除心房血栓形成和栓塞的危險(xiǎn),以提高患者的生活質(zhì)量。瓣膜置換術(shù)同期行迷宮手術(shù)治療心房顫動(dòng),對(duì)患者術(shù)后心功能改善有很大的益處。SlE和KHARGI等人最早開始使用的沖洗射頻消融改良迷宮Ⅲ手術(shù),射頻的能量通過加熱和收縮心肌細(xì)胞來(lái)破壞組織,沖洗的生理鹽水可以冷卻心內(nèi)膜表面溫度,在降低組織的溫度、減少炭化和干燥的同時(shí),提供一個(gè)低阻抗路徑,使持久的加熱深達(dá)心內(nèi)膜下數(shù)毫米造成了較深的損傷,所造成的瘢痕組織可以阻斷電傳導(dǎo),也可減少對(duì)鄰近組織的損傷。由于遵循了迷宮Ⅲ手術(shù)切口和心房透壁損傷的原則,獲得了與迷宮Ⅲ手術(shù)幾乎相同或相似的臨床效果[2]。國(guó)內(nèi)正逐步開展此項(xiàng)技術(shù)[5,6]。

手術(shù)指征,施行二尖瓣或多瓣膜置換的患者有超過 6個(gè)月的慢性心房顫動(dòng)被考慮有做迷宮手術(shù)的指征。

主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比同類型手術(shù)僅多耗時(shí) 17～24(19± 2.1)m in,明顯低于切割為主的手術(shù)方法,既節(jié)省了時(shí)間,又安全可靠。術(shù)后心房顫動(dòng)消除率、心房收縮功能恢復(fù)和治療效果與迷宮Ⅲ手術(shù)效果相差不大。單極術(shù)中進(jìn)行沖洗射頻必須在需要消融的組織上慢慢移動(dòng),以產(chǎn)生透壁病損。心房壁越厚,需要消融的時(shí)間就越長(zhǎng)。心內(nèi)膜的顏色要有明顯的改變。沖洗式射頻探頭手術(shù)可分為左心房和右心房?jī)刹糠置詫m手術(shù),本組左心房射頻消融嚴(yán)格按照迷宮手術(shù)的線路,右心房采用改良迷宮Ⅲ切口的方法,目的在于不降低心房顫動(dòng)消融效果。且能降低Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。在左心耳有血栓患者首選切除心耳,而不同時(shí)在左心耳基底部用射頻探頭消融,以避免左心耳基底部出血并發(fā)癥的發(fā)生。在施行左肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融時(shí)必須小心,以避免發(fā)生冠狀動(dòng)脈(回旋支)損傷。本組無(wú)食管和冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生,可能與沖洗式射頻消融系統(tǒng)通過向消融面連續(xù)性沖洗生理鹽水以降低心房組織表面溫度,使熱能可以向更深層組織滲透達(dá)到透壁性損傷的效果,從而避免了使用一般單極探頭為確保透壁性損傷而必須加壓心房組織,使心房壁緊貼周圍組織而增大周圍組織損傷概率的弊端;環(huán)繞肺靜脈開口的病損應(yīng)完全位于左心房?jī)?nèi),避免繼發(fā)瘢痕形成和肺靜脈狹窄。

房性心律失常在手術(shù)后常見,但并不意味手術(shù)不成功。一般而言患者術(shù)后胺碘酮要維持 3～6月,75%～80%的患者術(shù)后 1年成為竇性心律。本組病例出院時(shí) 1/3的患者房顫復(fù)發(fā),與文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融Maze術(shù)后近期房顫復(fù)發(fā)率35%～60%相似[3,4,7],主要是因?yàn)樾g(shù)后近期心房切口愈合過程中不應(yīng)期縮短而產(chǎn)生直徑較小的折返環(huán),使之可在消融線間形成折返導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮,利用該藥延長(zhǎng)不應(yīng)期的作用維持或轉(zhuǎn)復(fù)竇律。一般認(rèn)為,術(shù)后 3～6個(gè)月后,待心房切口完全愈合,多數(shù)患者仍可恢復(fù)竇性心律。在最近一次隨訪中,房顫消除率 83.33%,竇性心律恢復(fù)率83.33%,高于出院時(shí)的結(jié)果。

影響房顫消融手術(shù)成功與否的因素很多,較多報(bào)道認(rèn)為AF術(shù)后竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)可能與AF病程的長(zhǎng)短、心房大小等有關(guān)。本組左心房最大徑≤55 Him的 10例 12個(gè)月時(shí) 9例(90%)維持竇性心律;左心房最大徑＞55mm的2例12個(gè)月維持竇性心律的僅66.7%(P＜0.01),這說明左心房越大的患者手術(shù)后恢復(fù)竇性心律的比率越低。另外,孟旭等[6]報(bào)道房顫病程≤2年的患者RFA術(shù)后 12個(gè)月時(shí)竇性心律維持率明顯高于病程＞2年的患者。本組病例的回顧性分析也得到了相似的結(jié)果病程短于 2年的 5例 12個(gè)月時(shí)全部恢復(fù)竇性心律(100%),長(zhǎng)于 2年的只有66.7%于術(shù)后12個(gè)月維持竇性心律(P＜0.01)。這說明心房纖顫病程越長(zhǎng)的患者術(shù)后恢復(fù)竇性心律的比率越低。我們的研究結(jié)果表明,心內(nèi)直視手術(shù)中射頻消融改良迷宮術(shù)治療房顫安全可行,治療效果好。其療效受左心房大小及房顫病程長(zhǎng)短的影響。

[1] Sims JB,RobertsWC.Comparison of findings in patients with versus;without atrial fibrillation just before isolated mitral valve replacement for rheumatic mitral stenosis(with or without associated mitral regurgitation).Am JCardiol,2006,97(7):1035-1038.

[2] Sie HT,BeukemaWP,Elvan A,et al.Long-term results of irrigated radiofrequencymodified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery:six years experience.Ann Thorae Surg. 2004,77:512-517.

[3] HorneroF,Rodriguez I,Bueno M,et al.Surgical ablation of permanentatrial fibrillation bymeansofmaze radiofrequency:mid-term results.JCard Surg,2004,19(5):383-388.

[4] Geidel S.Ostermeyer J.Lass M,et al.Three years experience with monopolar and bipolar radiofrequency ablation surgery in patients with permanent atrial fibrillation.Eur JCardiothorac Surg,2005,27: 243-249.

[5] 王邵華,王春生.影響心內(nèi)直視手術(shù)加射頻消融迷宮術(shù)治療心房纖顫療效的因素.上海醫(yī)學(xué),2008,31:467-469.

[6] 盂旭,王堅(jiān)剛.心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療心房纖顫.中華胸心血管外科雜志,2005,21:247-248.

[7] Gaynor SL,Schuessler RB.BaileyMS,etal.Surgical treatmentofatrial fibrillation:predictors of late recurrence.J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129:104-111.

Objective To evaluate the safety and efficacy of radiofrequency ablation(RFA)modified maze(MazeⅢ)procedure during valve replacement for patients with atrial fibrillation(AF).Methods From Nov 2007 to May 2010.12 patientswith rheumatic heart disease comp licated with atrial fibrillation under went RFA Maze IIIprocedure an adjunct to valve replacement in our hospital.The preoperative and postoperative records ofelectrocardiogram and echocardiogram were compared to determine the efficacy of thesurgery.Results

The time needed for RFmodified mazeⅢwas(19.58±5.37)min.There were no hospital deaths and the comp licationswas16.67%(2/12).Follow-up duration was(13.75±5.52)monthswith 91.67%(11/12)comp letion.At the 1astest follow-up,the rate of freedom from AFwas83.33%(10/12)and the rate Of restoration to sinus rhythmwas75.00%(9/12).No thromboembolic events was seen.66.67%(8/12)of patientswere in NYHA class I.Significant decrease was seen in both 1eft atrial dimension(LAD)and left ventricular dimension (LVD)(P＜0.01)more than 6 months after operation.Conclusion RFA MazeⅢprocedure during valve rep lacement is safe and effective for patientswith AF.

Atrial fibrillation(AF);Maze procedure;Radiofrequency ablation(RFA);Valve rep lacement

650051云南省心血管病醫(yī)院昆明市延安醫(yī)院心胸外科