050031 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 孟亞麗 鄭燕 張霞 張紅真

宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用

050031 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 孟亞麗 鄭燕 張霞 張紅真

目的探討宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2008-01—2010-08河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科門(mén)診宮頸病變患者570例進(jìn)行宮頸病變篩查，其中300例行TCT聯(lián)合陰道鏡活檢者為實(shí)驗(yàn)組，270例直接行陰道鏡下取材活檢者為對(duì)照組。最終以病理組織診斷為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組間差異。結(jié)果TCT聯(lián)合陰道鏡下取材行病理組織檢查與未經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查，單一陰道鏡下取材活檢，兩者結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。TCT聯(lián)合陰道鏡檢查與病理組織診斷陽(yáng)性符合率為72.7%(218/300)，診斷CIN的特異性87.8%，敏感度48.2%；直接陰道鏡下取材活檢陽(yáng)性率為33.0%(89/270)，診斷CIN的特異性89.0%，敏感度79.8%。結(jié)論采用TCT聯(lián)合陰道鏡檢查能較早篩查出宮頸病變，有利于宮頸癌前病變及早期宮頸癌早診斷、早治療，提高生存率。

液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)；陰道鏡檢查；宮頸病變

在世界范圍內(nèi)，宮頸癌(cervical cancer)仍然是嚴(yán)重威脅婦女健康的主要惡性腫瘤之一。發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第2位，僅次于乳腺癌，每年大約有49.3萬(wàn)的新發(fā)病例和27.4萬(wàn)的死亡病例，其中，亞洲占54%[1]。目前宮頸癌是唯一可以早發(fā)現(xiàn)、早治療并可治愈的婦科腫瘤。進(jìn)行宮頸癌前病變篩查是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為宮頸癌的發(fā)生是由量變到質(zhì)變，即由子宮頸不典型增生(輕—中—重)—原位癌—早期浸潤(rùn)癌—浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程，這一自然發(fā)展過(guò)程可能需經(jīng)數(shù)年或幾十年的演變發(fā)展。由于宮頸癌有較長(zhǎng)的癌前病變階段，從癌前病變即宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)到宮頸癌的漫長(zhǎng)過(guò)程為臨床及時(shí)診治提供了機(jī)會(huì)，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診治以阻斷宮頸癌的發(fā)生是臨床工作的重點(diǎn)，宮頸病變的早期診斷及治療對(duì)預(yù)防宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展有著重要的臨床價(jià)值。此項(xiàng)研究采用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)與陰道鏡聯(lián)合檢查來(lái)篩查宮頸病變。TCT是宮頸癌及癌前病變最新的細(xì)胞學(xué)篩查方法，陰道鏡通過(guò)電子放大，直接觀察宮頸表面上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)以評(píng)估病變，是宮頸病變篩查的重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008-01—2010-08河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科門(mén)診宮頸病變患者570例，其中300例為實(shí)驗(yàn)組行TCT聯(lián)合陰道鏡下取材活檢，270例為對(duì)照組直接行陰道鏡下取材活檢。最終以病理組織診斷為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組間差異?；颊吣挲g25～68歲，中位年齡38歲?；颊呔鶡o(wú)宮頸手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢查采用新柏氏液基細(xì)胞制片技術(shù)，依照TBS細(xì)胞學(xué)分級(jí)作出診斷。

1.2.1.1 細(xì)胞學(xué)收集方法采用TCT檢測(cè)法，用新柏氏細(xì)胞刷在宮頸鱗柱交界處均勻有力按同一方向旋轉(zhuǎn)5～10圈，將采集到的宮頸上皮細(xì)胞刷入TCT保存固定液中，經(jīng)TCT系統(tǒng)制成薄層細(xì)胞學(xué)涂片，并自動(dòng)進(jìn)行HE染色。由細(xì)胞學(xué)專(zhuān)職人員閱片，采用2001年TBS診斷分級(jí)系統(tǒng)。

1.2.1.2 TBS對(duì)脫落細(xì)胞的具體描述形式[2]未見(jiàn)惡性細(xì)胞和上皮內(nèi)病變細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)：包括正常、病原體感染(滴蟲(chóng)、霉菌、細(xì)菌、單純皰疹病毒、衣原體等)和反應(yīng)性細(xì)胞改變(與下列因素有關(guān)：炎癥、萎縮性陰道炎、放療反應(yīng)、宮內(nèi)節(jié)育器等)。鱗狀上皮細(xì)胞異常：①非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells，ASC)，包括意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)及不能除外高度病變的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells that cannot exclude HSIL，ASC-H)。②低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，與CINⅠ及輕度非典型增生含義相一致；HPV感染也包括在LSIL中。③高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，與CINⅡ或CINⅢ的含義一致；也與中度和重度非典型增生及原位癌一致；HSIL不能除外早期浸潤(rùn)癌時(shí)，應(yīng)在報(bào)告中指明。④鱗狀上皮細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，包括非角化型鱗癌、角化型鱗癌、小細(xì)胞型鱗癌。腺上皮異常：①非典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC)，無(wú)具體指定。②非典型腺細(xì)胞(傾向瘤變)。③頸管原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AlS)。④腺癌。子宮外腺癌：來(lái)源卵巢多見(jiàn)。

1.2.1.3 TCT陽(yáng)性者處理TCT陽(yáng)性者，于TCT檢查1周后行陰道鏡檢查，包括醋酸反應(yīng)及碘試驗(yàn)，同時(shí)于異常部位或可疑區(qū)多點(diǎn)活檢，均包括4個(gè)象限，對(duì)于陰道鏡檢查無(wú)明確異常者常規(guī)在宮頸移行帶區(qū)3、6、9、12點(diǎn)活檢。

1.2.2 陰道鏡檢查

1.2.2.1 陰道鏡檢查方法置窺器后，先用干棉球擦去陰道及宮頸表面分泌物，藍(lán)光下仔細(xì)觀察鱗柱交界處，再于宮頸表面涂5%的醋酸液1～3min出現(xiàn)白色上皮，鑲嵌、點(diǎn)狀與各種異型血管、腦回狀改變?yōu)楫惓^(qū)，最后涂5%復(fù)合碘液，顯現(xiàn)柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮，碘液不著色為碘試驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)。

1.2.2.2 陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)①正常宮頸圖像：移行帶內(nèi)未見(jiàn)異型上皮、異型血管及異常腺體開(kāi)口。②炎癥：宮頸充血、邊界欠清的薄的醋白上皮并不限于移行帶，可見(jiàn)葡萄樣外觀。③宮頸濕疣：外凸生長(zhǎng)的乳頭狀或丘疹樣白色上皮。④CINⅠ：邊界清楚的平滑醋白區(qū)，但不規(guī)則，消失多較慢，可有細(xì)小點(diǎn)狀血管。⑤CINⅡ：多見(jiàn)白嵌二聯(lián)征，移行帶內(nèi)見(jiàn)醋白上皮伴細(xì)小鑲嵌或伴密集細(xì)小點(diǎn)狀血管，醋白上皮消失較慢。⑥CINⅢ：見(jiàn)白嵌點(diǎn)三聯(lián)征，移形帶見(jiàn)邊界清楚、厚重的醋白上皮持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可伴粗鑲嵌、粗點(diǎn)狀血管及其他異型血管。⑦宮頸癌：在CINⅢ圖像的基礎(chǔ)上可伴有豬油樣、腦回樣改變，可伴有上皮下出血壞死灶。

1.2.3 活檢①活檢部位檢查的選擇：選擇陰道鏡下病變最嚴(yán)重處進(jìn)行多點(diǎn)取材活檢。正常轉(zhuǎn)化區(qū)則常規(guī)取移行帶3、6、9、12點(diǎn)處，移行帶上移行宮頸管搔刮術(shù)取材。②病理組織學(xué)檢查結(jié)果：根據(jù)病變程度回報(bào)結(jié)果分為慢性炎癥改變(包括慢性炎癥，伴糜爛、鱗化)、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)(CINⅠ)、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)(CINⅡ)、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)(CINⅢ)、鱗狀上皮細(xì)胞癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT聯(lián)合陰道鏡下取材活檢與直接陰道鏡下取材活檢病理結(jié)果比較(表1)本研究300例細(xì)胞學(xué)異常者，其中ASC-US 185例占61.7%，LSIL 86例占28.7%，HSIL 28例占9.3%，鱗癌1例占0.3%。TCT與組織學(xué)診斷符合率LSIL 69.8%，HSIL 64.3%，鱗癌100%。在ASC-US活檢病理中宮頸病變占61.1%。在陰道鏡下取材活檢，其結(jié)果為慢性炎癥改變82例占27.3%(82/300)，CIN以上者218例占72.7% (218/300)。

表1 TCT陽(yáng)性結(jié)果與病理結(jié)果比較

2.2 陰道鏡圖像與組織學(xué)病理結(jié)果比較(表2)可疑宮頸病變270例患者中陰道鏡檢查結(jié)果如下：宮頸濕疣及醋白上皮178例占65.9%，低度病變68例占25.2%，高度病變18例占6.7%，鱗癌6例占2.2%。在陰道鏡下取材活檢，其結(jié)果為慢性炎癥改變181例占67.0%(181/270)，CIN以上者89例占33.0%(89/270)。在宮頸濕疣及醋白上皮活檢病理中宮頸病變占10.1%。陰道鏡檢查與組織學(xué)診斷符合率LSIL 61.8%，HSIL 22.2%，鱗癌33.3%。

表2 陰道鏡檢查與病理結(jié)果比較

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果TCT聯(lián)合陰道鏡下取材行病理組織檢查與未經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查，單一陰道鏡下取材活檢，兩者結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=90.142，P＜0.05)。TCT聯(lián)合陰道鏡檢查與病理組織陽(yáng)性符合率為72.7% (218/300)，診斷CIN的特異性87.8%，敏感度48.2%；直接陰道鏡下取材活檢陽(yáng)性率為33.0%(89/270)，診斷CIN的特異性89.0%，敏感度79.8%。

3 討論

宮頸病變是女性常見(jiàn)的疾病，宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤。宮頸癌前病變(CIN)發(fā)展為宮頸癌有一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程(5～8年)[3]，因此早期篩查、防患于未然是防治宮頸癌的關(guān)鍵[4]。

3.1 TCT檢查臨床意義自1941年P(guān)apanicolaou發(fā)明用宮頸涂片又稱(chēng)巴氏涂片篩查異常細(xì)胞診斷宮頸癌以來(lái)，全世界都用巴氏涂片進(jìn)行宮頸癌的篩查，大大降低了宮頸癌的發(fā)病率。由于巴氏涂片不需要過(guò)多的設(shè)備，簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療單位采用巴氏涂片進(jìn)行宮頸癌的篩查。但由于常規(guī)巴氏涂片存在取材上細(xì)胞丟失及涂片背景中常含有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、黏液及脫落壞死組織等干擾因素，影響正確診斷，造成常規(guī)巴氏涂片假陰性率高、方法敏感性低、漏診等現(xiàn)象。基于以上的缺點(diǎn)，1996年，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了改善的制片技術(shù)，即新柏氏液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(Thinprep Cytology Test，TCT)。其原理是將宮頸口內(nèi)、外細(xì)胞刷洗在裝有細(xì)胞保存液的容器中，這樣幾乎保存了取材器上所得到的全部標(biāo)本，也避免了常規(guī)涂片過(guò)程中所引起的細(xì)胞過(guò)度干燥造成的假象。將容器放入帶有玻片和一次性濾過(guò)圓筒的處理器中，在處理器中細(xì)胞團(tuán)塊松散并與黏液碎片分開(kāi)診斷性細(xì)胞均勻分布在樣本中，這是該系統(tǒng)有效的關(guān)鍵步驟。然后細(xì)胞被收集到能控制細(xì)胞重疊密度的過(guò)濾器，通過(guò)正壓細(xì)胞從濾器轉(zhuǎn)移到玻片上，在涂片中的不正常細(xì)胞容易被觀察，并且濕固定的細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰，易于鑒別，降低了假陰性率。目前采用液基薄層細(xì)胞制片和TBS報(bào)告系統(tǒng)對(duì)宮頸病變的檢出陽(yáng)性率與組織學(xué)檢查的診斷符合率均較高，敏感性高于巴氏細(xì)胞學(xué)，能提高宮頸癌特別是宮頸癌早期的檢出率，且無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，是宮頸病變篩查的好方法。

眾所周知，宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)由量變到質(zhì)變、由漸變到突變的過(guò)程，宮頸癌前病變是育齡婦女最常見(jiàn)的疾病之一。大約1/3未經(jīng)治療的高度內(nèi)瘤樣病變可以在10年內(nèi)發(fā)展為癌[5]，而許多宮頸內(nèi)瘤樣病變和早期宮頸癌并無(wú)明顯的臨床癥狀和體征。在基層醫(yī)院對(duì)宮頸病變的篩查重視不夠，對(duì)許多臨床表現(xiàn)為宮頸糜爛的患者直接給予微波、激光或電切治療，在病人反復(fù)不愈時(shí)才轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)檢查已為浸潤(rùn)性宮頸癌而失去最佳治療時(shí)機(jī)。因此，宮頸脫落細(xì)胞篩查是必要的，可早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，為宮頸癌防治提供依據(jù)。

3.2 陰道鏡檢查價(jià)值陰道鏡檢查是將子宮頸陰道部黏膜放大10～40倍，以觀察宮頸在涂醋酸和碘液后其表面的上皮和血管的形態(tài)，從而在非正常上皮、血管和可疑病變區(qū)行組織病理檢查，避免了活檢的盲目性，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及宮頸癌前病變有重要價(jià)值。

文獻(xiàn)報(bào)道陰道鏡在宮頸疾病的診斷中顯著優(yōu)于宮頸防癌涂片[6]，是目前臨床上應(yīng)用普遍的檢查方法。本文資料顯示陰道鏡下活檢與術(shù)后病理診斷的符合率仍有一定差距。本研究顯示，我院?jiǎn)我魂幍犁R檢查宮頸活檢的癌前病變陽(yáng)性率是33.0%，TCT配合陰道鏡活檢的陽(yáng)性率為72.7%，兩組有顯著差異，表明兩者聯(lián)合應(yīng)用效果顯著，明顯優(yōu)于單一陰道鏡檢查。目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一致認(rèn)為宮頸病變應(yīng)遵循“三階梯式”診斷程序，即現(xiàn)代宮頸細(xì)胞學(xué)篩查出可疑病例→在陰道鏡下準(zhǔn)確定位取活體組織→病理組織學(xué)作出正確診斷，為臨床提供正確的治療方法，是減少漏診和誤診的重要途徑[7]。宮頸癌早期多無(wú)明顯癥狀，需要依靠臨床和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，才能及早發(fā)現(xiàn)。所以，65歲以下，凡有性生活史的女性每年均應(yīng)至少做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)于細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性及HPV感染或有宮頸糜爛、接觸性出血、宮頸贅生物等患者，及時(shí)行陰道鏡檢查，組織活檢送病理。上述人群均應(yīng)視為高危人群，對(duì)高危人群必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)篩查，及時(shí)診治，才能有效地降低臨床宮頸癌的發(fā)病率。

另外陰道鏡只能觀察到宮頸表面的變化，而難以發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)的病變，易出現(xiàn)漏診，結(jié)合TCT檢查，可降低漏診率，而TCT不結(jié)合陰道鏡檢查，常規(guī)的宮頸4點(diǎn)活檢有一定的盲目性，容易造成漏診，通過(guò)陰道鏡對(duì)宮頸細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，鏡下定位活檢目標(biāo)更準(zhǔn)確，可明顯提高活檢陽(yáng)性率。

綜上所述，TCT聯(lián)合陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變篩查能明顯降低漏診率，做到早診、早治。

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ObjectiveTo investigate clinical application value of combination of Thinprep Cytology Test(TCT)and vaginoscopy in screening of cervical lesion.MethodsScreening of cervical lesion was carried out for 570cases of patients with suspicious cervical lesion receiving outpatient servicein gynecology department，F(xiàn)irst Hospital of Hebei Medical University from January，2008to August，2010.Among them，combination of TCT and biopsy under colposcope was carried out for 300case(experimental group)and direct biopsy under colposcope was carried out for 270case(control group).At last，pathological diagnosis was used as the standard to compare the difference between the two groups.ResultsThere was a significant difference between combination of TCT and vaginoscopy and single biopsy under colposcope(without TCT)(P＜0.05).The positive compliance rate of combination of TCT and vaginoscopy compared with pathological diagnosis was 72.7%(218/300).Specificity of CIN diagnosis was 87.8%and its sensitivity was 48.2%.The positive compliance rate of direct biopsy under colposcope was 33.0%(89/270).Specificity of CIN diagnosis was 89.0%and its sensitivity was 79.8%.ConclusionThe combination of TCT and vaginoscopy could earlier screen out cervical lesions and it helped to make early diagnosis and early treatment for cervical precancerous lesion and early cervical cancer and improve the survival rate.

Thinprep Cytology Test(TCT)；Vaginoscopy；Cervical lesion

1005-619X(2011)02-0157-04

2010-11-09)