266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

Gorham綜合征概述

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

Gorham；綜合征；治療；乳糜胸

Gorham綜合征臨床少見(jiàn)，早在1078年由Jackson首先描述[1]。1954年，Gorham等[2]報(bào)道2例大塊骨吸收患者，其中1例并發(fā)乳糜胸死亡。1955年，Gorham和Stout[3]對(duì)該病進(jìn)行了全面分析報(bào)告，認(rèn)為Gorham綜合征通常與一種多發(fā)性血管瘤和淋巴管瘤有關(guān)。本病尚有其他許多名稱(chēng)，如Gorham-Stout綜合征、鬼怪骨病、幽靈骨、骨自溶癥、消失性骨病、急性自發(fā)性骨吸收、大塊骨質(zhì)溶解癥、骨淋巴管瘤病、Gorham病等[4]。本文就該疾病的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、鑒別診斷和治療作一綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

目前，Gorham綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制不清。Dickson等[5]認(rèn)為酸性磷酸酶細(xì)胞生化表明單核吞噬細(xì)胞、多核成骨細(xì)胞和血管的內(nèi)皮組織與此病的骨吸收過(guò)程相關(guān)。Heyden等[6]發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞內(nèi)酸性磷酸酶和生化氨肽酶之間活動(dòng)活躍，這些細(xì)胞可能在骨吸收過(guò)程中起著重要的作用。Gorham和Stout[2]認(rèn)為主動(dòng)性充血、局部pH值的變化和機(jī)械力可促進(jìn)骨吸收，創(chuàng)傷產(chǎn)生血管豐富的肉芽組織可致骨吸收，而并非破骨細(xì)胞數(shù)目增加所致。Moller等[7]對(duì)該病組織病理學(xué)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨吸收是因破骨細(xì)胞數(shù)量增加而致。Hammer等[8]發(fā)現(xiàn)Gorham綜合征發(fā)生骨吸收時(shí)與破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的濃度增加有關(guān)。Hirayama等[9]認(rèn)為破骨細(xì)胞的增加不是由于循環(huán)的破骨細(xì)胞前體數(shù)量的增加，而是由于在促進(jìn)破骨細(xì)胞形成和骨吸收方面這些前體對(duì)體液因素敏感性的增加。Korsic等[10]提出甲狀腺C細(xì)胞和降鈣素在Gorham綜合征發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。

病理特征是進(jìn)展迅速的局部大塊骨質(zhì)溶解及脈管組織增生，同時(shí)以缺乏新生骨為典型特征[6]。有的形成巨大囊腔，腔內(nèi)可見(jiàn)血管擴(kuò)張，纖維組織增生，未見(jiàn)破骨細(xì)胞，有的區(qū)域骨細(xì)胞消失(圖1)。在損害早期，骨組織吸收，并被大量的富含血管的結(jié)締組織和血管瘤組織所取代。組織學(xué)上，受累骨顯示一種薄壁脈管的非惡性增生，這種擴(kuò)散的脈管包括毛細(xì)血管、竇狀或海綿狀血管。在晚期，呈進(jìn)行性的骨分解，骨組織被纖維組織替代。

圖1 骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大小不一的圓柱狀囊腔，有的形成巨大囊腔，腔內(nèi)可見(jiàn)血管擴(kuò)張，纖維組織增生(HE×100)

2 臨床表現(xiàn)

肩和骨盆是Gorham綜合征常見(jiàn)的發(fā)病部位[11-12]，而其他部位如肱骨、鎖骨、肋骨、胸骨、股骨、頜骨、脊椎和手均可患Gorham綜合征[13-20]。肋骨或胸椎[15]的疾病從淋巴管增生、延伸，直接侵入胸腔，通過(guò)破壞胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜胸[21]。Gorham綜合征患者發(fā)展為乳糜胸如不行手術(shù)會(huì)致病情危重，死亡率高。

Gorham綜合征的主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)性骨溶解、乳糜胸、神經(jīng)損害、骨損害附近的血管瘤或淋巴管瘤。臨床表現(xiàn)與侵及的部位密切相關(guān)。有些患者受累的肢端表現(xiàn)突發(fā)疼痛和腫脹；而另一些患者表現(xiàn)為隱痛史，運(yùn)動(dòng)受限，并且受累的肢體呈進(jìn)行性功能減退，也可伴軟組織萎縮。嚴(yán)重者累及血管引起大出血，顱骨破壞導(dǎo)致其附近神經(jīng)受累，與脊髓受累有關(guān)的截癱患者表現(xiàn)椎骨溶解，胸廓、肺或胸膜受累危及呼吸功能并導(dǎo)致死亡。

3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

實(shí)驗(yàn)室血檢驗(yàn)通常在正常范圍內(nèi)，血清堿性磷酸酶可稍有升高。多種影像學(xué)檢查可用于診斷Gorham綜合征，包括X線(xiàn)片(圖2)、放射性同位素骨掃描、CT(圖3)和MRI[16，22-23]。Resnick[22]描述了Gorham綜合征的X線(xiàn)片表現(xiàn)：在損害的早期，病變多侵犯單一骨骼，病灶出現(xiàn)在骨髓腔內(nèi)或皮質(zhì)下區(qū)域，與在骨質(zhì)疏松癥所見(jiàn)的斑片影相似；隨后部分骨緩慢進(jìn)行性萎縮、破碎和消失，伴受累骨端削尖變細(xì)和軟組織萎縮，受累骨質(zhì)無(wú)骨膜反應(yīng)，無(wú)新生骨形成；隨著病程發(fā)展，病變范圍逐漸擴(kuò)大，直至同一解剖部位的骨骼全部溶解吸收，可發(fā)生病理性骨折，病變蔓延并侵及鄰近的骨組織，可跨越關(guān)節(jié)侵犯相鄰骨質(zhì)。骨破壞的程度通常在幾年內(nèi)迅速發(fā)展，最終可自行趨于穩(wěn)定。放射性同位素骨掃描可在早期的圖像上顯示增多的脈管，隨后出現(xiàn)一定范圍的骨組織減少和缺失，這些結(jié)果并不確定。MRI研究Gorham綜合征結(jié)果在T1加權(quán)像受累部位的骨顯示高強(qiáng)度信號(hào)，在T2加權(quán)像為低強(qiáng)度信號(hào)[24]。在MRI血管造影中，注射造影劑釓后通常可見(jiàn)損害部位的增強(qiáng)影像。

圖2 左圖示右側(cè)大量胸腔積液；中間圖示T11～12肋骨、部分T12椎體、L1～2橫突溶解消失；右圖示右肺膨脹良好、骨質(zhì)溶解破壞無(wú)明顯變化

圖3 頭部CT片示右側(cè)顳頂部顱板缺損，右側(cè)皮質(zhì)略向外凸；右側(cè)腦室較對(duì)側(cè)擴(kuò)大，中線(xiàn)無(wú)移位，腦溝、腦裂未見(jiàn)異常

4 鑒別診斷

本病以骨質(zhì)大量溶解吸收為其X線(xiàn)特點(diǎn)，臨床上常疑為惡性腫瘤，需要與骨轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性骨腫瘤的骨質(zhì)破壞相鑒別，但病理上無(wú)腫瘤組織，不難排除腫瘤。與血管瘤的鑒別在于血管瘤為局限性、膨脹性病變，大體為暗紅色蜂窩狀囊實(shí)性腫物，鏡下表現(xiàn)為大量畸形血管。Gorham綜合征與各種不同疾病的溶骨并發(fā)癥相似。

5 治療及預(yù)后

目前，Gorham綜合征尚無(wú)理想的治療方法，一般采用手術(shù)、放射[13]、磷酸鹽[25]和干擾素[15]進(jìn)行治療。

手術(shù)方法包括病變切除術(shù)、骨移植重建和修復(fù)術(shù)等。在適當(dāng)?shù)膭┝績(jī)?nèi)限定量的放射治療可獲得較好的臨床效果，僅有極少數(shù)患者發(fā)生長(zhǎng)期并發(fā)癥，通常不累及重要的臟器，預(yù)后較好。如侵及胸腔導(dǎo)致胸膜液滲出和乳糜胸，嚴(yán)重的可危及生命。各種不同的治療方法應(yīng)用于并發(fā)乳糜胸的患者，包括胸導(dǎo)管結(jié)扎[21，26]、胸膜固定術(shù)[24]、胸膜部分切除術(shù)[27]、放射治療[13，24，28]、干擾素治療和口服二磷酸鹽等。胸導(dǎo)管結(jié)扎可用于治療Gorham綜合征合并乳糜胸。Tie等[29]對(duì)11例患者使用胸導(dǎo)管結(jié)扎治療Gorham綜合征合并乳糜胸，其中7例成功地接受胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)，而4例在進(jìn)行定位胸導(dǎo)管手術(shù)時(shí)死亡。因此，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)對(duì)乳糜胸的療效不確定[26]。

放射治療適于身體一般情況差，不適宜大范圍外科手術(shù)的乳糜胸患者和手術(shù)治療失敗的患者[13，28]。但放射治療可引起惡心和嘔吐等急性胃腸道刺激癥狀，以及放射性的肺炎。此外，兒童和青少年在接受高劑量放射治療前應(yīng)考慮到潛在繼發(fā)的惡性變和生長(zhǎng)受限的可能。

Gorham綜合征病程發(fā)展有自限性的病例。Campbell等[30]報(bào)告1例老年女性患者右側(cè)肱骨發(fā)生進(jìn)行性骨溶解6個(gè)月后發(fā)生病理性骨折，未發(fā)現(xiàn)誘因，且患者拒絕做活組織切片檢查，肱骨在兩年后再骨化。Rauh和Gross[31]報(bào)告1例患有Gorham綜合征右手受累的12歲患者隨訪48年的研究。溶骨進(jìn)行性發(fā)展直到21歲，隨后病情穩(wěn)定至患者59歲死于轉(zhuǎn)移性的結(jié)腸癌。此病例支持Gorham綜合征有自限性的論點(diǎn)。Boyer等[12]報(bào)告1例骨盆患有Gorham綜合征的男性患者，未接受治療，對(duì)其進(jìn)行了50年臨床和X線(xiàn)片的隨訪，證實(shí)疾病發(fā)展到一定階段后，大面積的骨溶解能夠自身抑制，并且在數(shù)十年內(nèi)病損可以保持穩(wěn)定。Gorham綜合征迅速地發(fā)展并累及重要組織結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥并致死亡，如肩胛骨、肋骨或胸椎的疾病可導(dǎo)致心包和胸膜液滲出和乳糜胸。該病如累及內(nèi)臟和脊椎通常預(yù)后不好。Turra等[32]報(bào)告1例19歲男性患者經(jīng)外科手術(shù)以自體的腓骨移植治療肱骨大面積骨溶解后20年的隨訪研究。肱骨的功能得到恢復(fù)，X線(xiàn)片示腓骨移植接合處疾病未復(fù)發(fā)?？傊?，Gorham綜合征是一種非常罕見(jiàn)的在骨和周?chē)浗M織內(nèi)的毛細(xì)血管和淋巴管不受抑制的破壞性增生疾病。好發(fā)于兒童和青年人，與遺傳因素?zé)o關(guān)。因?qū)嶒?yàn)室檢查無(wú)特異性而不能及時(shí)診斷，易誤診或漏診。臨床表現(xiàn)因受累骨骼的部位而有所變化，對(duì)肩、骨盆、長(zhǎng)骨或脊椎出現(xiàn)溶骨表現(xiàn)的患者，應(yīng)了解患者的完整病史并進(jìn)行全面的體格檢查，X線(xiàn)片和組織病理學(xué)檢查有利于作出正確診斷。其他疾病，如感染和血管瘤，需行實(shí)驗(yàn)室和X線(xiàn)片檢查以排除。

Gorham綜合征預(yù)后具有不可預(yù)知性，許多患者在發(fā)病數(shù)年后骨質(zhì)溶解破壞可自行停止，具有自限性。侵及下位肋骨、胸椎，可導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷，形成大量的乳糜胸，大多預(yù)后不良[33]，可因營(yíng)養(yǎng)缺乏、截癱死亡。Gorham綜合征的發(fā)病機(jī)制和治療等尚需進(jìn)一步研究和探討。

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1005-619X(2011)02-0146-03

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