張士勇，葉 云，程 軍，王剛斌(安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院藥事辦，蚌埠 233000)

隨著醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展，抗菌藥物品種和數(shù)量不斷增多，臨床用藥的可選擇性大大增加，但醫(yī)師的用藥意識和(或)藥品經(jīng)濟利益鏈問題，促使不合理應(yīng)用現(xiàn)象甚至濫用抗菌藥現(xiàn)象越來越突出，不良反應(yīng)、耐藥性的產(chǎn)生和患者經(jīng)濟負擔也是多年來關(guān)注的熱點問題，為臨床醫(yī)藥學(xué)界所關(guān)注，用藥合理性也是醫(yī)藥管理和患者關(guān)注的主要問題。為了解Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，加強對抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理，抽查我院Ⅰ類切口手術(shù)進行抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，為醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用和宏觀管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

查閱2010年1—6月份Ⅰ類切口手術(shù)患者的歸檔病歷，共494例。Ⅰ類切口手術(shù)的認定依據(jù)《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅱ》中手術(shù)切口的分類標準。均符合如下條件:非孕婦或哺乳者;無全身感染性疾病，無發(fā)熱，白細胞正常，中性粒細胞分類無異常;無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;手術(shù)區(qū)無炎癥性病變;無明顯貧血、低蛋白血癥、糖尿病或經(jīng)處理后指標基本正常者;圍術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥，術(shù)后未發(fā)生切口感染。根據(jù)衛(wèi)生部《住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表》逐項調(diào)查，根據(jù)患者姓名、年齡、住院號、病史、藥物過敏史、肝腎功能、手術(shù)名稱、手術(shù)起止時間、住院時間、抗菌藥物名稱、用法用量、有無切口感染、治療結(jié)果、不良反應(yīng)等編制抗菌藥物合理應(yīng)用分析表。抗菌藥物使用合理性評價參考衛(wèi)生部2004年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“外科手術(shù)預(yù)防用藥”和衛(wèi)生部辦公廳2009年頒布的38號文件中“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物”進行評價。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

494例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，男262例，女232例;年齡最小1歲，最大77歲，平均年齡 48.6歲;住院時間最短 3 d，最長31 d，平均13.8 d。Ⅰ類切口主要手術(shù)類型及手術(shù)例數(shù)，見表1。

2.2 抗菌藥物使用情況

494例患者中，395例使用抗菌藥物，使用率為79.96%，所有患者均采用靜脈滴注途徑給藥。抗菌藥物涉及共10大類30個品種，青霉素類3種，頭孢菌素類12種(包括第1代頭孢菌素2種;第2代頭孢菌素6種;第3代頭孢菌素4種)，其他 β-內(nèi)酰胺類1種(氨曲南)，β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑3種，氨基糖苷類 2種，氟喹諾酮類 4種，硝基咪唑類1種，其他類4種。使用頻次最多的抗菌藥物為頭孢硫脒，為131例次?？倯?yīng)用頻次952次，人均達1.92種，排序前10位的抗菌藥物品種見表2。

表1 Ⅰ類切口主要手術(shù)類型及手術(shù)例數(shù)Tab 1 Chief operation types and number of cases of type I incision operations

表2 應(yīng)用頻次排序前10位的抗菌藥物統(tǒng)計Tab 2 Top 10 antibiotics on the list of application frequency

2.3 術(shù)后抗菌藥物聯(lián)用情況

395例預(yù)防用抗菌藥物病歷中，聯(lián)合使用抗菌藥物131例，占33.16%。骨科三類手術(shù)聯(lián)合用藥率均較高，金屬異物取出術(shù)38.65%、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)39.78%、骨科其他類38%。在聯(lián)合用藥的病歷中，頭孢菌素類和氨基糖苷類聯(lián)用的頻次最多，其次為頭孢菌素類和氟喹諾酮類，見表3。

表3 術(shù)后抗菌藥物聯(lián)用情況Tab 3 Combination of antibiotics postoperatively

2.4 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間

在開始給藥時間方面，247例為術(shù)后給藥，占62.53%;12例術(shù)前＜2 h給藥，占總病歷的3%。148例術(shù)前使用抗菌藥物，其中45例術(shù)前 ＞24 h給藥，91例術(shù)前2～24 h給藥，12例術(shù)前＜2 h給藥。在術(shù)后持續(xù)用藥時間方面，112例用藥持續(xù)時間大于7 d，占28.35%，30例術(shù)后用藥小于3 d，占所查病歷的 7.59%。253例用藥持續(xù)時間在 3～7 d，占64.05%，見表4。

表4 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間Tab 4 Perioperative application time of anti biotics

3 討論

3.1 預(yù)防用藥應(yīng)把握用藥指征

該院手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征掌握不嚴，有166例(42.03%)患者無用藥指征而使用了抗菌藥物?？咕幬飳κ中g(shù)部位感染的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。Ⅰ類切口即清潔切口，若注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素［1］。本次調(diào)查中有79.96%的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用了抗菌藥物，說明該院在預(yù)防用藥方面存在明顯的擴大預(yù)防用藥范圍、預(yù)防性使用抗菌藥物的指征過寬的問題。究其原因，仍有部分手術(shù)醫(yī)生沒有認識到抗菌藥物不能替代嚴格的消毒滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，將預(yù)防性使用抗菌藥物視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用。另外，當前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生擔心不預(yù)防用藥或短時間用藥，一旦發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴性和習(xí)慣性地使用抗菌藥物。還有一個重要原因是藥品利益鏈的問題，使得醫(yī)生過度用藥。

3.2 抗菌藥物品種應(yīng)選擇合理

本次調(diào)查顯示，臨床應(yīng)用還是以廣譜、療效確切的抗菌藥物品種占主導(dǎo)地位。63%的患者選用了頭孢菌素類作為預(yù)防用藥，其中第1代、第2代頭孢菌素類的使用率分別為16%和37%。對于I類切口手術(shù)，引起手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主［2］，氟喹諾酮類及第3代頭孢菌素類對革蘭陽性球菌的作用與第1代頭孢菌素類及青霉素類相比不具優(yōu)勢，不宜用作Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件［3］.指出“醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強管理，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定，而本次調(diào)查中，第1代頭孢菌素類藥物的使用率較低，特別是頭孢唑林鈉僅9例(2.28%)。近年來隨著氟喹諾酮類藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，耐藥問題日益突出［4］。表1顯示，89例(22.53%)患者使用了氟喹諾酮類藥物，將依諾沙星、培氟沙星、左氧氟沙星等作為Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥，勢必加重其耐藥問題。另外表1示54例次應(yīng)用氨基糖苷類抗生素，如依替米星和阿米卡星，其具有耳、腎毒性，無論是單獨還是聯(lián)合用藥，均不推薦作為預(yù)防手術(shù)部位感染用藥。

3.3 聯(lián)合用藥不具指征

表2顯示術(shù)后單一用藥者占66.84%，二聯(lián)用藥者占31.64%，三聯(lián)用藥者占1.52%。本次調(diào)查涉及的聯(lián)合用藥主要是頭孢菌素類和氟喹諾酮類，頭孢菌素類和氨基糖苷類的聯(lián)用也較多，還出現(xiàn)頭孢菌素類和氨曲南聯(lián)用的情況?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，單一藥物可有效預(yù)防清潔手術(shù)切口感染，幾類手術(shù)均不需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的目的是增強療效、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，同時使各種藥物應(yīng)用劑量減少，降低毒性反應(yīng)［5］，而盲目聯(lián)用，則適得其反。

3.4 應(yīng)合理選擇預(yù)防用藥時間

預(yù)防性使用抗菌藥物，給藥時間是關(guān)鍵。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］(2004年)推薦Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前2 h內(nèi)給藥;如果手術(shù)時間大于3 h，或失血量大于1 500 mL，手術(shù)中應(yīng)給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h;總的預(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術(shù)時間較短(小于2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當?shù)陀谟行舛葧r，將難以達到預(yù)防感染的目的，且易造成細菌耐藥性的產(chǎn)生。而術(shù)后再給藥因錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預(yù)期效果。表3顯示96.96%是非手術(shù)前0.5～2 h用藥，存在用藥初次時間不合理現(xiàn)象。

用藥時間過長是本次調(diào)查中不合理用藥的突出表現(xiàn)，大多數(shù)患者術(shù)后用藥時間為3 d以上(92.41%)。研究證實，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長時間用藥方案無顯著性差異 ，延長術(shù)后用藥時問并不能減少手術(shù)部位的感染，反而易導(dǎo)致耐藥率的增加、藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴重問題，同時增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

綜上所述，目前臨床上使用抗菌藥物存在無指征用藥、用藥品種選擇不當、用藥開始時間不當、用藥時間過長、聯(lián)用率高、用法用量不合理。有研究顯示［5］，實施干預(yù)措施，對降低圍手術(shù)期抗菌藥物使用率及合理選擇抗菌藥物的品種、用法用量方面有顯著的效果。大量臨床研究表明，防止術(shù)后感染，重在加強無菌操作，強化無菌觀念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)該過分盲目地依賴抗菌藥物，盲目延長抗菌藥物的使用時間。因此某院依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進行了規(guī)范，在嚴格進行無菌操作的同時，嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度;定期組織專家對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通，并給予技術(shù)支持與指導(dǎo);每月對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥進行檢查，并進行全院通報。相信通過一段時間的監(jiān)管，某院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥會更加安全合理有效。

［1］ 劉永華，祝洪珍，牛俊奇.清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(8):922.

［2］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［4］ 程 軍，王剛斌，張士勇，等.187例喹諾酮類藥物致不良反應(yīng)分析［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2010，19(3):131.

［5］ 王曉玲，劉 晶，李 嵐.骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(3):207.

［6］ 姜 玲，沈愛宗，史天陸，等.Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后對比分析［J］.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志，2009，19(16):2166.