謝少玲，張 慶(1.武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院，廣州 510507;.廣州南方醫(yī)院，廣州 510515)

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染(SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。但不合理使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)、耐藥菌繁殖，發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)近年對(duì)6個(gè)行政區(qū)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院用藥調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)抽取的3 557例手術(shù)病歷中，3 485例預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，使用率達(dá)到98.0%。其中，Ⅰ類切口手術(shù)為96.9%，Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%，Ⅲ類切口手術(shù)為99.6%，均明顯偏高［1］。該院參加了2008年衛(wèi)生部開展甲狀腺、乳腺、疝氣修補(bǔ)術(shù)3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用干預(yù)研究，干預(yù)措施取得良好的效果，為了推廣至所有清潔手術(shù)，本文回顧性地調(diào)查2010年3月全部清潔手術(shù)病歷共計(jì)704份，對(duì)其圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行了歸納分析，為全面實(shí)施圍手術(shù)預(yù)防用藥管理提供基線情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集該院2010年3月所有清潔手術(shù)病例704份，無1例發(fā)生手術(shù)部位感染。清潔切口手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)［1］:手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。涉及到的手術(shù)包括眼部手術(shù)、腦顱手術(shù)、頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)、心臟手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、骨科手術(shù)、射頻消融術(shù)、動(dòng)脈造影及腎、肝穿刺。

1.2 調(diào)查方法

將患者姓名、性別、體重、病歷號(hào)、診斷、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、住院總費(fèi)用、住院藥品總費(fèi)用、住院抗菌藥物總費(fèi)用、抗菌藥物使用情況、體溫、血常規(guī)(包括白血球、血清肌酐、尿素氮、ALT及AST等)、藥物過敏史、術(shù)后感染及感染部位、伴隨疾病(包括糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷等)逐項(xiàng)填入調(diào)查表中，錄入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［3］以及《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［4］等，并結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況，制定具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，判斷抗菌藥物預(yù)防使用合理與否及其不合理用藥的表現(xiàn)形式。(1)合理:①有高危因素用藥，合理性評(píng)價(jià)全部細(xì)項(xiàng)合格(用藥品種選擇符合上訴參照標(biāo)準(zhǔn);劑量、每日用藥次數(shù)、溶劑選擇和用量、給藥途徑合適;無聯(lián)合用藥、術(shù)前給藥在切皮前0.5～2 h、術(shù)中用藥正確、術(shù)后未用或24 h停藥);②未用藥者一律評(píng)為合理。(2)基本合理:①無高危因素用藥(高危因素包括:大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、高齡(＞70歲)、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等)，合理性評(píng)價(jià)全部細(xì)項(xiàng)合格;②用藥品種應(yīng)選擇第1代頭孢菌素時(shí)選用第2代頭孢菌素;③≤3 d術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間＞24 h;④術(shù)后預(yù)防用藥未超出該藥說明書最高劑量;⑤溶劑量過大或過小;⑥手術(shù)時(shí)間3～4 h或失血量超過1 500 mL，術(shù)中未追加用藥。(3)不合理:①用藥品種不當(dāng)，如選用了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類，或藥物抗菌譜不能覆蓋手術(shù)部位可能污染菌;②術(shù)前用藥在切皮前＞2 h之前給予;③術(shù)后預(yù)防用藥＞3 d;④劑量過大或過小;⑤給藥間隔不正確;⑥給藥途徑不正確;⑦溶劑配伍禁忌;⑧手術(shù)時(shí)間超過4 h或失血量超過1 500 mL，術(shù)中未追加用藥;⑨術(shù)前未用藥術(shù)后用藥;⑩聯(lián)合用藥。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用的基本情況

本次調(diào)查的704例病例中平均年齡為(41.30±1.80)歲，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為78.3%，平均使用抗菌藥物時(shí)間為3.7 d，平均住院天數(shù)為10.3 d。平均住院費(fèi)用19 910元、平均藥品費(fèi)用為5 412元、平均抗菌藥物費(fèi)用為888元，抗菌藥費(fèi)與總藥費(fèi)的比值16.4%?？咕幬镒畹唾M(fèi)用為0元，最高費(fèi)用為11 402元。用藥合理性綜合判斷見表1，其中158例合理用藥中153例未用藥;各種不合理用藥原因見表2(例次:指每例手術(shù)不合理使用抗菌藥物原因的次數(shù)，有些手術(shù)不只1個(gè)原因，因此大于422例;比例:指此不合理原因例次/總例次)，其中聯(lián)合用藥主要是頭孢類藥物聯(lián)合使用了甲硝唑、替硝唑。

表1 手術(shù)預(yù)防用藥合理性綜合判斷Tab 1 Synthetic judgment on rationality of prophylactic use of antibiotics

表2 各種不合理用藥情況Tab 2 Manifestations of irrational use of antibiotics

2.2 抗菌藥物使用頻數(shù)情況

由于每種藥物應(yīng)用的劑量不同，為了統(tǒng)一比較，均采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，其數(shù)據(jù)來自2010年WHO公布的DDD值(2009年10月27日更新)，其中頭孢硫脒未收載，以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)規(guī)定的日劑量為準(zhǔn);以藥物利用指數(shù)(DUI)數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)藥物是否濫用的指標(biāo)。DUI=用藥總量/DDD/用藥天數(shù)，選擇應(yīng)用例數(shù)多的前6種藥品統(tǒng)計(jì)，DUI＞1為用藥不合理，DUI＜1為用藥合理。藥物利用頻度居前6位的抗菌藥物具體分布見表3。

2.3 手術(shù)預(yù)防用藥情況

各種清潔手術(shù)中，抗菌藥物預(yù)防使用情況不合理率達(dá)80%以上的有心臟大血管手術(shù)、皮下軟組織手術(shù)、骨科手術(shù)、周圍血管外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、腎上腺手術(shù)、包皮環(huán)切、陰莖下曲矯正術(shù);平均用藥天數(shù)最長(zhǎng)是顱腦手術(shù)達(dá)9.5 d;肝穿刺和腎穿刺沒有1例使用預(yù)防抗菌藥物，見表4，眼科手術(shù)的局部用藥(滴眼液)沒有歸入此次調(diào)查統(tǒng)計(jì)中。

表3 藥物利用頻度排序前6位的抗菌藥物Tab 3 Top 6 antibiotics in terms of DDDs

3 討論

由表3可見，雖多數(shù)抗菌藥物 DUI基本合理，但仍有2種顯著＞1，提示其用藥劑量偏大。哌拉西林/舒巴坦的DUI值只有0.4，是由于其屬于抗菌藥物檔次較高的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，其DDD值為14，用于治療性用藥，不建議用于手術(shù)預(yù)防。所以，DDD與DUI有一定的片面性，只能在用藥劑量方面有一定提示，而不能反映藥物的選用是否合理;同時(shí)，細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)也對(duì)抗菌藥物用量增加有很大的影響。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院抗菌藥物預(yù)防使用頻度居前3位的分別是頭孢替安、頭孢硫脒和頭孢孟多，說明我院清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種的選擇與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相近，本院抗菌藥物主要集中在第2代頭孢菌素和第1代頭孢菌素(占72.3%)。國(guó)內(nèi)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果主要是第2代、第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類，前3位是頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星［1］。說明本院清潔手術(shù)抗菌藥物的選擇與國(guó)內(nèi)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果相比，較為合理。本院的清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率為78.3%，平均用藥天數(shù)為3.7 d，都明顯低于國(guó)內(nèi)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院調(diào)查結(jié)果的96.9%和7.4 d。

表4 各手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況(例)Tab 4 Prophylactic use of antibiotics in different operation(cases)

本院的甲狀腺、乳腺及疝氣修補(bǔ)術(shù)3種清潔手術(shù)是2008年應(yīng)衛(wèi)生部要求開展圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用干預(yù)研究，經(jīng)過1年多的努力，取得了明顯效果。其用藥合理率較高，特別是術(shù)前術(shù)后用藥時(shí)機(jī)和療程很合理，只是存在一些醫(yī)生選藥不當(dāng)?shù)膯栴}。而其他未進(jìn)行干預(yù)研究的科室手術(shù)不合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比較嚴(yán)重，平均用藥天數(shù)及平均抗菌藥物費(fèi)用都偏高，主要表現(xiàn)形式為術(shù)后用藥＞3 d、術(shù)前未用藥術(shù)后用藥、術(shù)前用藥在切皮前＞2 h給予。針對(duì)這3個(gè)主要的不合理用藥原因，在今后的宣傳教育用藥中，要做好用藥時(shí)機(jī)和療程的培訓(xùn)工作。針對(duì)不同手術(shù)存在的不合理用藥問題作相應(yīng)的干預(yù)措施。把3種清潔手術(shù)的干預(yù)研究推廣到全部清潔手術(shù)，使得清潔手術(shù)圍術(shù)期的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性使用推向新的臺(tái)階。另外本院的704例病例中有281例為無高危因素，其中24例未用藥，另外257例使用了抗菌藥物，如果能將這部分病例規(guī)范化，抗菌藥物的使用率將有很大的下調(diào)空間。衛(wèi)生部近期出臺(tái)的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［3］中再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理和控制。說明此項(xiàng)工作任重而道遠(yuǎn)，我們臨床藥師需聯(lián)合管理部門(醫(yī)務(wù)處、院感辦等)做好用藥宣傳工作，大力加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，必要時(shí)候采取相應(yīng)的行政干預(yù)措施?？稍O(shè)計(jì)一些計(jì)算機(jī)軟件，針對(duì)某些手術(shù)術(shù)后用藥時(shí)間過長(zhǎng)的問題，設(shè)置術(shù)后用藥最多開3 d，特殊情況如需繼續(xù)用藥需上級(jí)醫(yī)生開處方。

本調(diào)查旨在為臨床藥師參與全面實(shí)施圍術(shù)期預(yù)防用藥管理提供基線情況，調(diào)查覆蓋所有清潔手術(shù)的范圍，相對(duì)而言，調(diào)查較為全面客觀，參考意義較大，更有利于將合理用藥相關(guān)規(guī)范在所有清潔手術(shù)中推廣，計(jì)劃在實(shí)施干預(yù)措施后可以再做一次全面的調(diào)查分析，對(duì)比干預(yù)后用藥合理性的改善情況。

［1］ 何綏平，黎沾良，顏 青.圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中華外科雜志，2008，46(1):12.

［2］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.