周海峰，紀(jì) 芳，王 斌(.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200040)

圍術(shù)期給予合理的抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用，可有效降 低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有手術(shù)都需用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(下稱“指導(dǎo)原則”)［1］規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［2］進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定了預(yù)防用抗菌藥物的用藥指征、首次用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加用藥條件、總預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間，并在附表中對(duì)幾種常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物種類進(jìn)行了指定。目前上海市已把Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥作為加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理的重點(diǎn)，并作為醫(yī)院管理的重點(diǎn)督察內(nèi)容。為了解上海市Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用情況，本文抽取2008年住院的6種常見的Ⅰ類切口手術(shù)(乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、婦產(chǎn)科產(chǎn)術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、皮膚腫塊切除術(shù))病歷，統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物的使用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)源自上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)各成員單位2008年上報(bào)數(shù)據(jù)(各成員單位分別上報(bào)當(dāng)年3、6、9、12月出院的手術(shù)病例30份)，其中Ⅰ類切口的乳腺手術(shù)98份、甲狀腺手術(shù)67份、骨折內(nèi)固定術(shù)276份、婦產(chǎn)科手術(shù)44份、疝氣修補(bǔ)術(shù)66份、皮膚腫塊切除術(shù)58份，共609份病例。

1.2 用藥合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《指導(dǎo)原則》和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)文件制定的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從用藥指征、藥物選擇與用藥時(shí)間3個(gè)方面進(jìn)行用藥合理性判斷［3，4］，判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria on the rationality of prophylactic use of antibiotics for patients with typeⅠincisions

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

609例患者中男性 261、女性348例;年齡為8～96歲;β-內(nèi)酰胺類過敏40例、磺胺過敏5例、氟喹諾酮和慶大霉素過敏各1例;有581例手術(shù)使用了抗菌藥物，使用率為95.4%。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

預(yù)防用藥開始時(shí)間及術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間見表2;抗菌藥物應(yīng)用種類見表3(數(shù)據(jù)包括11例預(yù)防用二聯(lián)抗菌藥物);各手術(shù)部位預(yù)防用抗菌藥物主要品種見表4;抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)見表5。

表2 抗菌藥物使用率及用藥時(shí)間(例)Tab 2 The rate of prophylactic use of antibiotics and the medication time(cases)

表3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況(藥理分類)Tab 3 Prophylactic use of antibiotics in patients with typeⅠincisions(classification by pharmacology)

3 討論

3.1 用藥指征

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)文件，具有“1.2”高危因素的Ⅰ類切口手術(shù)可術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物。本次調(diào)查數(shù)據(jù)中有94例手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥2 h，年齡＞70歲81例，異物植入276例，糖尿病37例，惡性腫瘤25例，75例涉及重要器官，有5例患有免疫缺陷疾病，由于其中有138例二聯(lián)高危因素和20例三聯(lián)高危因素，因此最終具有用藥指征病例數(shù)共415例(用藥率100%);而無用藥指征194例，其中未用藥者28例，用藥者166例(用藥率85.6%)，無指征應(yīng)用抗菌藥物占總數(shù)的比例為27.3%。

3.2 預(yù)防用藥品種選擇

手術(shù)部位感染的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。本次調(diào)查的6類手術(shù)，最可能引起手術(shù)部位感染的病原菌分別是:(1)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝外科手術(shù)、骨科手術(shù));(2)革蘭陰性桿菌(婦產(chǎn)科手術(shù)、骨科手術(shù));(3)腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌(婦產(chǎn)科手術(shù))。因此“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”對(duì)這幾類手術(shù)預(yù)防用藥的建議是:(1)甲狀腺、乳腺、疝氣修補(bǔ)、皮膚腫塊、剖宮產(chǎn):第1代頭孢菌素;(2)骨折內(nèi)固定術(shù):第1、2代頭孢菌素或頭孢曲松;(3)婦科手術(shù):第1、2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。另外，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。本次調(diào)查顯示，在使用藥物預(yù)防感染的581例手術(shù)中，使用居前的分別是第2代頭孢菌素類302例(52.0%)、克林霉素類71例(12.2%)、青霉素類57例(9.8%)和第1代頭孢菌素類53例(9.1%);具體品種占比較高的分別是頭孢呋辛156例(26.9%)、頭孢替安97例(16.7%)、克林霉素71例(12.2%)、頭孢唑林32例(5.5%)。本次調(diào)查共涉及藥物37種，經(jīng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)預(yù)防用抗菌藥物選擇合理的為519例，其中完全符合“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”推薦用藥的病例為347例，有169例藥物選擇雖與該表要求品種不符，但可能與臨床實(shí)際需要相關(guān);有65例預(yù)防藥物選擇不合理，包括使用氟喹諾酮類14例(除泌尿系統(tǒng)手術(shù)可使用環(huán)丙沙星，其余手術(shù)嚴(yán)格限制作為預(yù)防用藥)、大環(huán)內(nèi)酯類3例(抑菌劑)、第3代頭孢菌素38例(除在骨科和婦產(chǎn)科手術(shù)使用頭孢曲松外)、第4代頭孢菌素6例(用藥起點(diǎn)高)和4例不合理的二聯(lián)預(yù)防用藥。

表4 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況(藥品)Tab 4 Prophylactic use of antibiotics in patients with typeⅠincision(drugs)

表5 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)(例)Tab 5 Evaluation on the rationality of the prophylactic use of antibiotics(cases)

3.3 用藥時(shí)間

《指導(dǎo)原則》規(guī)定預(yù)防用抗菌藥物給藥方法為術(shù)前0.5～1 h或麻醉開始時(shí)給藥。一般靜脈給藥可在術(shù)前0.5 h，肌內(nèi)注射可在術(shù)前0.5～1 h，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度，目標(biāo)是使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌的MIC(＞MIC90)，同時(shí)抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。因此術(shù)后開始預(yù)防給藥有悖于預(yù)防手術(shù)期間細(xì)菌感染的用藥目的，而術(shù)前過早給藥(＞2 h)，由于可能使手術(shù)期間血液和組織中的藥物濃度降到有效濃度之下，同樣不能達(dá)到理想的效果。需要指出的是，頭孢曲松、硝基咪唑類等長(zhǎng)半衰期的藥物理論上可適當(dāng)放寬術(shù)前給藥時(shí)間的限制，如甲硝唑的有效血藥濃度可維持12 h，但是為更好地規(guī)范術(shù)前預(yù)防給藥，建議仍然指定其用藥時(shí)間為術(shù)前0.5～1 h。另外，萬古霉素和氨基糖苷類等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，可在術(shù)前2 h給藥，或在誘導(dǎo)前剛好滴畢。本次調(diào)查顯示有62例用藥時(shí)間不符合規(guī)范，其中術(shù)前(＞2 h)28例(骨折內(nèi)復(fù)位術(shù) 14例，50%;婦產(chǎn)科手術(shù) 7例，25%)，術(shù)后首次用藥34例(骨折內(nèi)復(fù)位術(shù)14例，41.2%;皮膚腫塊切除術(shù)7例，20.6%)?？梢?，骨折內(nèi)復(fù)位術(shù)的預(yù)防用藥開始時(shí)間是今后監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，而皮膚腫塊切除術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)的用藥時(shí)間也值得關(guān)注。

《指導(dǎo)原則》規(guī)定如果手術(shù)期間失血量大于1 500 mL或手術(shù)時(shí)間超過3 h，術(shù)中可追加第2劑抗菌藥物。這是因?yàn)? h約相當(dāng)于大多數(shù)推薦用抗菌藥物血漿半衰期的2倍，為維持手術(shù)期間血清和組織中抗菌藥物的有效濃度，有必要重復(fù)給藥;而長(zhǎng)半衰期藥物則無需追加。本次調(diào)查中涉及41例手術(shù)期間追加用藥，評(píng)價(jià)后認(rèn)為其中33例為不合理用藥，包括31例為手術(shù)持續(xù)時(shí)間小于3 h卻追加用藥，2例頭孢曲松預(yù)防再追加用藥。需要指出的是，在具體評(píng)價(jià)單個(gè)病例時(shí)，應(yīng)結(jié)合術(shù)前首次用藥時(shí)間、藥品(半衰期)、給藥途徑和手術(shù)持續(xù)時(shí)間等多因素來評(píng)價(jià)其術(shù)中追加用藥是否合理，而非簡(jiǎn)單的把3 h作為單一評(píng)價(jià)指標(biāo)。

《指導(dǎo)原則》規(guī)定清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。在具體評(píng)價(jià)時(shí)，不能簡(jiǎn)單的按照用藥時(shí)間是否大于48 h來區(qū)分合理與否，還應(yīng)結(jié)合有無用藥指征和后續(xù)用藥品種來判斷，因后續(xù)用藥可能是為了治療其他部位的感染。在本次調(diào)查中，術(shù)后持續(xù)用抗菌藥物時(shí)間超過48 h的有377例，其中有199例后續(xù)用藥與首次預(yù)防用藥品種相同，認(rèn)為這199例為不合理用藥，其中不合理持續(xù)用藥占比較高的是疝氣修補(bǔ)術(shù)(34例，51.5%)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，上海地區(qū)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)在無指征用藥率偏高、用藥品種選擇不當(dāng)、預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后開始使用及持續(xù)用藥時(shí)間過長(zhǎng)等方面，因此必須進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地應(yīng)用抗菌藥物，這既是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，也是臨床藥師工作的重要內(nèi)容，體現(xiàn)臨床藥師工作能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［3］ 郭 靜，張 麗，段麗芳.916例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(8):582.

［4］ 于 麗，李金麗，李艷瑛.3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(5):414.

［5］ 王鮮平，王發(fā)強(qiáng)，曹 力.外科清潔手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(1):67.