吳飛燕，孟 津(秦皇島市第一醫(yī)院，秦皇島 066000)

軀體形式障礙(somatoform disorders)主要特征表現(xiàn)為患者訴說各種軀體不適，但是軀體和實驗室檢查卻查不出相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)，即使存在某些軀體異常也不能解釋患者癥狀的性質(zhì)和痛苦。據(jù)WHO的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，綜合醫(yī)院大約有9%的患者符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而軀體形式障礙的患者中大約99%首先到綜合性醫(yī)院就診。孟凡強(qiáng)等［1］調(diào)查發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院門診就診患者18.2%為軀體形式障礙。由于目前綜合醫(yī)院門診醫(yī)生對此類病人識別率較低，故常常造成對此類疾病診斷和治療的延誤，并由此造成巨大的醫(yī)藥費資源浪費。因此，加強(qiáng)對綜合醫(yī)院醫(yī)生有關(guān)軀體形式障礙的培訓(xùn)，提高對該疾病的識別能力，摸索更好的藥物治療方法，是一個亟待解決的新課題。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將 CCMD-3(中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn))［2］和 ICD-10(國際疾病分類第10版)列出的軀體形式障礙分型和鑒定診斷步驟打印下發(fā)至每個門診醫(yī)生，對懷疑軀體形式障礙患者勸導(dǎo)至心理門診就診。研究對象:2007年5月—2009年5月我院心理咨詢門診患者，均經(jīng)精神科醫(yī)師確診，符合 CCMD-3和ICD-10軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從未使用過抗抑郁藥治療，認(rèn)同醫(yī)生診斷，同意使用米氮平或文拉法辛治療者，年齡性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重軀體疾病，肝腎功能不全或有酒精等物質(zhì)濫用;共患精神分裂癥、心境障礙等重性精神疾病者。

1.2 研究方法

本研究采用隨機(jī)分組設(shè)計，隨機(jī)將患者分配至米氮平研究組與文拉法辛研究組，進(jìn)行開放性對照治療觀察，為期8周。研究方案:(1)文拉法辛組第1周25 mg，bid，第2周根據(jù)患者主訴，個體化調(diào)整為 50 mg，bid，逐漸加量，最多不超過225 mg·d-1;(2)米氮平組第 1周 15 mg，qd，第 2周根據(jù)患者主訴，個體化調(diào)整為 30 mg，qd，逐漸加量，最多不超過 45 mg·d-1。

1.3 療效評定

(1)臨床評估主要指標(biāo)為漢密爾頓焦慮量表(HamiltonAnxiety Scale，HAMA)，在治療前，治療 2、4、8 周評定;(2)采用藥品不良反應(yīng)量表(TESS)進(jìn)行安全性評估;(3)在第8周末，按 HAMD總分減分率劃分總體療效，減分率≥80%為基本痊愈，減分率≥50%為顯著有效，減分率≥30%為有效，減分率＜30%為無效。減分率 =(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2 結(jié)果

文拉法辛組:完成32例，女性18例，男性14例;年齡19～67歲，1例因性功能障礙停藥脫落。米氮平組:完成30例，女性24例，男性6例;年齡20～72歲，2例因收入低，不能承受藥費而脫落。2組臨床療效比較見表1、表2。

表1 2組HAMD總分減分率評分比較Tab 1 Comparison between the two groups in the reduction rate of total scores as assessed by HAMD

表2 2組所致不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab 2 Comparison between two groups in the rate of adverse reactions

3 討論

米氮平是強(qiáng)效中樞性α2腎上腺素能自受體和異受體拮抗劑，及突觸后5-HT2和5-HT3受體阻斷劑，但它的藥理作用機(jī)制并不同于5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑。米氮平通過阻斷α2受體，增加去甲腎上腺素的釋放，它還因同時阻斷5-HT2和5-HT3受體，促成抗焦慮和改善睡眠及性功能的作用［3］，并且不會引起單純使用5-HT再攝取抑制劑時常見的不良反應(yīng)［4］。文拉法辛是神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取的強(qiáng)抑制劑，使突觸間隙中這2種單胺遞質(zhì)濃度增高，發(fā)揮抗抑郁作用。Gjeris A［5］發(fā)現(xiàn)，軀體性抑郁癥患者腦脊液中，腎上腺素濃度較一般抑郁癥患者為低，且腎上腺素水平與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。使用米氮平和文拉法辛治療軀體形式障礙在生物學(xué)機(jī)制和大量臨床實踐中已經(jīng)證實有效［6，7］。軀體形式障礙患者常伴有焦慮、抑郁［8］，Kroenke K等［9］指出，盡管已有初步結(jié)論，認(rèn)為抗抑郁藥物對治療軀體形式障礙有效，但是這種療效程度是通過減輕抑郁和焦慮癥狀來實現(xiàn)、還是通過對軀體性癥狀的特定作用來實現(xiàn)，尚需更好地闡明。目前國內(nèi)這一問題的看法也缺乏一致性［10，11］。

本實驗中文拉法辛組顯效率40.625%，有效率84.375%，米氮平組顯效率66.67%，有效率93.33%，有效率高于王志陽等［12］在文拉法辛與舍曲林治療軀體形式障礙門診病例對照研究中文拉法辛組臨床總有效率59.1%，與姜建華等［13］在米氮平治療軀體化障礙的臨床觀察中米氮平臨床總有效率為92.9%相近，可能與病例選擇有關(guān)。本實驗中，米氮平組的不良反應(yīng)為惡心、頭暈、嗜睡及體重增加。。文拉法辛組的不良反應(yīng)為靜坐不能、惡心、頭暈、嗜睡、性功能障礙及便秘，未見體重增加。文拉法辛組的不良反應(yīng)率為46.875%，明顯高于米氮平組的16.67%，但均較輕微。服藥前已告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，1周內(nèi)均緩解。僅文拉法辛組1例性功能障礙患者拒絕繼續(xù)治療，導(dǎo)致病例行脫落。

本實驗中病例均為主動到綜合醫(yī)院心理科就診患者，充分溝通后對診斷認(rèn)可度較高，依從性較好，90%以上1周內(nèi)起效，總有效率較高，臨床效果較好。由于各國診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，缺乏可比較的流行病學(xué)資料。有關(guān)軀體形式障礙的預(yù)后，少有系統(tǒng)的觀察報告。一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預(yù)后較差。本實驗評分達(dá)到基本痊愈的僅為2例，治療的最終效果還有待長期觀察。

綜上所述，米氮平及文拉法辛治療軀體形式障礙療效肯定且耐受性較好，比較而言，米氮平療效好，起效時間更快，且不良反應(yīng)少。

［1］ 孟凡強(qiáng)，崔玉華，沈 漁，等.綜合醫(yī)院軀體形式障礙床特點的初步研究［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，1999，1(2):67.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.第3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［3］ 金衛(wèi)東，沈 瑩，陳 虹.抗抑郁治療的療效評價以及各類抗抑郁藥物的療效比較［J］.山東精神醫(yī)學(xué)，2003，16(4):248.

［4］ 朱金富.米氮平與氟西丁治療老年抑郁患者的對照研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2006，14(5):546.

［5］ Gjeris A，Rafaelsen OJ，Christensen NJ.CSF-adrenalinelow in “somatizing depression”［J］.Acta Psychiatr Scand，1987，75(5):516.

［6］ 關(guān) 濤，趙 宏.米氮平治療軀體形式障礙療效觀察［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2007，7(3):224.

［7］ Rowbotham MC，Goli V，Kunz NR，et al.Venlafaxine extended rlease in the treatmentofpainfuldiabetic neuropathy:a double-blind，placebo-controlled study［J］.Pain，2004，110(3):697.

［8］ 沈漁邨.精神病學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:475-478.

［9］ Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders:a review of randomized controlled trials［J］.Psychosomatic Medicine，2007，69(9):881.

［10］ 吳文源，駱艷麗，蔡 軍，等.持續(xù)的軀體形式疼痛障礙患者抑郁癥狀的特征及治療［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17(3):1472.

［11］ 駱艷麗，吳文源，江三多，等.氟西汀治療持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙的療效及其作用機(jī)制［J］.中華精神科雜志，2002，35(2):111.

［12］ 王志陽，施慎遜，王立偉.文拉法辛與舍曲林治療軀體形式障礙門診病例對照研究［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2009，21(2):99.

［13］ 姜建華，張錄鳳.米氮平治療軀體化障礙的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2009，2(11):52.