謝冬梅，葛 慧，邢 蓉，王 群，桑 冉(.安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，蚌埠 33004;.杏輝天力(杭州)藥業(yè)有限公司，杭州 300)

氟喹諾酮類抗菌藥物是一類化學(xué)合成的抗菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)、口服吸收好、組織濃度高、與其他抗菌藥物無交叉耐藥以及不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，已成為臨床治療細(xì)菌感染性疾病的常用藥物。氟喹諾酮類抗菌藥物通過與DNA、DNA促旋酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生交叉作用形成三元復(fù)合物，誘導(dǎo)DNA和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生構(gòu)型改變，從而使酶對DNA不能發(fā)生正常功能，最后導(dǎo)致DNA降解及菌體死亡［1］。氟喹諾酮類藥物在我國臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理。應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥［2］。為促進(jìn)臨床合理用藥，本文對我院2007—2008年氟喹諾酮類抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

原始資料及數(shù)據(jù)來源于2007—2008年我院藥庫氟喹諾酮類抗菌藥物出庫銷售的有效數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)不同種類氟喹諾酮類抗菌藥物的消耗數(shù)量及金額。采用WHO推薦的限定日劑量，參考《新編藥物學(xué)》(第16版)、《藥物臨床信息參考》(2007年版)或以藥品說明書確定。用藥頻度的計(jì)算DDDs=藥品使用總量/DDD值(以下表格中單位為天)，限定日費(fèi)用的計(jì)算DDC=藥品金額/DDDs(以下表格中DDDs的單位為:元·d-1)。

2 結(jié)果

2.1 使用數(shù)量和DDDs

2007—2008年用藥頻度最高的為左氧氟沙星針，分別占總用藥頻度的43.83%和76.63%。這兩年中，左氧氟沙星片在片劑中用藥頻度最高，分別占總用藥頻度的18.15%和5.85%。其中2008年培氟沙星針由2007的第6位上升到2008年的第2位，占2008年總用藥頻度的8.74%，而洛美沙星片2008年的用量明顯比2007年下降，見表1。

2.2 購藥金額和DDC

2007—2008年左氧氟沙星針、莫西沙星針、培氟沙星針、環(huán)丙沙星針的銷售金額均上升。其中培氟沙星針的銷售金額由2007年排序第6位上升到2008年的第3位。帕珠沙星針2008年的銷售金額比2007年下降332 297.1元，2008年的片劑的銷售金額均比2007年有所下降，見表2。

表1 我院2007—2008年氟喹諾酮類抗菌藥物使用數(shù)量和DDDsTab 1 Consumption quantity and DDDs of quinolones antibacterials between 2007 and 2008

表2 氟喹諾酮類抗菌藥物購藥金額和DDCTab 2 Consumption sum and DDC of quinolones antibacterials

3 討論

氟喹諾酮類抗菌藥物作為合成抗菌藥物，通過對其結(jié)構(gòu)不斷的改造。在近幾年里的發(fā)展日新月異，市場份額越來越大，應(yīng)用已居抗感染藥的第3位［3］，是目前臨床應(yīng)用最重要的抗感染藥之一。近年來發(fā)現(xiàn)其有很好的抗菌后效應(yīng)(postantibiotic effect，PAE)，使抗藥作用延長。

2007—2008年我院左氧氟沙星針雖然經(jīng)多次降價，但良好的抗感染作用，使得其依然是臨床應(yīng)用氟喹諾酮類抗菌藥物中的主流品種，其DDDs一直排名居首，左氧氟沙星針的用藥頻度分別占2007年的總用藥頻度43.83%，占2008年總年度用藥頻度的76.63%，2008年的DDDS占總用藥頻度的比率較高，是因?yàn)?008年氟喹諾酮類抗菌藥物品種比2007年少5個，僅針劑就少3個品種，致使左氧氟沙星針在該年度的用藥頻度占總年度的76.63%。左氧氟沙星片這兩年的DDDs排序分別為第2位和第3位，這是因?yàn)槠浏熜Ш?，口服方便，價格合理，倍受患者喜歡。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，系具有光學(xué)型的氟喹諾酮類抗菌藥物，其抗菌活性比右旋體高8～128倍，較氧氟沙星大1倍，且毒性低，價格相對較便宜，所以這兩年的左氧氟沙星DDDs較高。培氟沙星針的 DDDs由2007年排序第6位上升到2008年的排序第2位，主要是因?yàn)槠淇蛇M(jìn)入各種組織，體內(nèi)活性較好，療效較好。

從20世紀(jì)90年代至今，人們又相繼開發(fā)了第4代及超廣譜氟喹諾酮類抗菌藥物和前3代相比，第4代氟喹諾酮類抗菌藥物在保持了第3代氟喹諾酮類抗菌藥物的抗菌譜廣，抗菌活性高，組織滲透性高等優(yōu)點(diǎn)外，抗菌譜近一步擴(kuò)展到對支原體，衣原體且對革蘭陽性菌和厭氧菌的活性明顯高于第3代的諾氟沙星和環(huán)丙沙星等。從表1可見，DDDs增長的主要是第4代氟喹諾酮類抗菌藥物如:依諾沙星，莫西沙星。依諾沙星針的DDDs由2007年的排序第9位上升到2008年的排序第4位，莫西沙星由2007年的排序第12位上升到2008年的排序第5位，可見第4代氟喹諾酮類抗菌藥物臨床使用呈現(xiàn)較快發(fā)展勢頭。

藥品集中招標(biāo)采購的實(shí)施，使得藥品價格趨于合理，減輕醫(yī)保和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了一定的社會效益。2008年氟喹諾酮類抗菌藥物銷售總金額明顯低于2007年的銷售總金額。2008年大部分 DDC值低于2007年的，如左氧氟沙星針2007年的DDC值為39.68元，而2008年的DDC值為29.1元，是因?yàn)樽笱醴承堑膬r格下調(diào)，越來越多的患者服用。莫西沙星2008年的銷售金額有所上升，但其 DDC值不變，銷售金額排序一直為第2位，這說明莫西沙星針在我院使用正確合理，符合用藥指征。培氟沙星由于其良好的療效，銷售金額2008年比2007年略有上升，其排序由第6位上升到第3位，DDC值基本保持不變，這說明此藥在我院使用合理，符合抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則。由于我院2008年引入進(jìn)口的環(huán)丙沙星針使得2008年的環(huán)丙沙星針銷售金額猛增，排序由第11位上升到第5位，但同時其DDC值也由2007年的15.89元上升到29.53元，增加13.64元，是因?yàn)檫M(jìn)口藥品的成本較高，ADR發(fā)生率較國產(chǎn)的氧氟沙星少，所以臨床大量使用。作為第4代氟喹諾酮類抗菌藥物帕珠沙星雖然藥效較好，但是日均費(fèi)用(DDC)較高，連續(xù)兩年DDC均為207元，但消費(fèi)金額2008年明顯低于2007年的銷售金額，這說明療效雖然好，但價格較高的藥品，在醫(yī)院應(yīng)用受到限制。隨著新產(chǎn)品的推出和藥品集中招標(biāo)采購的進(jìn)一步實(shí)施，未來上述藥品價格還有下降的空間。

雖然注射給藥能夠快速達(dá)到有效血藥濃度，效果明顯，療程較短，但注射給藥會給患者帶來一定痛苦。給藥時間較長，價格較昂貴，不及口服給藥方便，DDC值較高。由于氟喹諾酮類抗菌藥物具有口服生物利用度較高，建議臨床采取序貫療法［4］，這樣既可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可提高患者的依從性，減少ADR的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，也符合合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)原則。由于氟喹諾酮類抗菌藥物是臨床各科室廣泛應(yīng)用的一類藥品，其品種繁多，數(shù)量較大，涉及到不同的病情和年齡的患者，發(fā)生ADR的幾率較大，如加替沙星可改變?nèi)梭w對葡萄糖的調(diào)節(jié)引起血糖代謝紊亂，可明顯增加低血糖和高血糖的危險［5］，且其誘發(fā)的糖代謝紊亂與患者有無糖尿病史無關(guān)，因此2008年我院停止使用加替沙星。臨床上雖然氟喹諾酮類藥物光毒性反應(yīng)的發(fā)生率不高，但光毒性較強(qiáng)的洛美沙星和司帕沙星的平均光毒性發(fā)生率分別為10%和7.9%，然而囊性纖維化患者使用此類藥光毒性發(fā)生率相當(dāng)高，可能是藥物代謝異常延長了，進(jìn)而增加了光毒性的發(fā)生率［6］。因而我院2008年停止使用洛美沙星和司帕沙星，以保證患者的安全。故更應(yīng)該引起我們的重視，要求臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況與疾病特點(diǎn)等選擇藥物，以最低的成本和最大的治療效果讓患者得到實(shí)惠，在醫(yī)院內(nèi)部有計(jì)劃地更替使用抗菌藥物，減緩抗菌藥物耐藥性發(fā)展的任務(wù)已迫在眉睫［7］。

綜上所述，氟喹諾酮類抗菌藥物雖然可能發(fā)生上述各種不良反應(yīng)，但只要掌握其臨床表現(xiàn)和合理應(yīng)用原則，明確其發(fā)生的機(jī)制，就可以使不良反應(yīng)造成的損害降至最低，更好的發(fā)揮臨床療效并且對開發(fā)新的氟喹諾酮類抗菌藥物提供臨床參考。故建議我院臨床醫(yī)師和臨床藥師加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，提高警惕，必要時監(jiān)測血糖。對由流感嗜血菌及黏膜莫拉菌引起的感染，鑒于其對所有氟喹諾酮類藥物均十分敏感，而且至今極少見到其產(chǎn)生耐藥性的報(bào)道，可選用一些早期的氟喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星、氧氟沙星［8］。

［1］ 范 柏.喹諾酮類抗菌藥的作用機(jī)制及細(xì)菌耐藥性的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)藥(抗生素分冊)，2004，25(1):27.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48號.

［3］ 方世平，李本祥，周宗華.不同等級醫(yī)院使用喹諾酮類藥物狀況［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2000，19(2):183.

［4］ 王剛斌，程 軍.2006—2008年我院氟喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(5):354.

［5］ 周慧萍，林偉萍，劉 云，等.加替沙星的不良反應(yīng)分析［J］.中國藥房，2007，18(11):866.

［6］ 孫淑紅.氟喹諾酮類抗菌藥不良反應(yīng)及安全使用［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(20):133.

［7］ 王 宇，馬金蘭，楊 珺.我院2005—2006年氟喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析.2008，8(3):208.

［8］ 王菊仙，劉明亮，郭慧元.氟喹諾酮在治療呼吸道感染中的合理應(yīng)用［J］.國外醫(yī)藥(抗生素分冊)，2008，29(2):63.