林靜

(山東省棲霞市人民醫(yī)院 山東棲霞 265300)

在常規(guī)青光眼術(shù)后出現(xiàn)的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是惡性青光眼,其又被稱睫狀環(huán)阻滯性青光眼,表現(xiàn)為術(shù)后前房消失或極淺,但眼壓升高。盡管惡性青光眼發(fā)病率不高,對視力的威脅卻是非常的大。對我院患者采用經(jīng)睫狀體平部中央玻璃體切除-超聲乳化-人工晶狀體植入-前段玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)治療,獲得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2009年5月我院共收治的惡性青光眼患者11例(12眼),男4例(4眼),女7例(8眼),年齡27～72歲。惡性青光眼發(fā)生前青光眼類型:急性閉角型青光眼3例(4眼)小梁切除術(shù)后,慢性閉角型青光眼8例(8眼)小梁切除術(shù)后。淺前房發(fā)生時間:術(shù)后早期發(fā)生淺前房7眼,其中術(shù)后1d者2眼,術(shù)后2d者1眼,術(shù)后5d者5眼。遲發(fā)性淺前房5眼,其中術(shù)后1個月者2眼,術(shù)后6個月者1眼,術(shù)后3年以上2眼。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

(1)患眼有用縮瞳劑、抗青光眼手術(shù)或外傷史;(2)前房極淺或消失,或扁平前房,周邊部及中央部均變淺(前房普遍變淺);(3)眼壓高;(4)經(jīng)過縮瞳劑治療后沒有反應(yīng),甚至病情加重;(5)經(jīng)過擴(kuò)瞳睫狀肌麻痹劑后,效果良好,通過滴藥后,眼壓有下降,前房加深。

1.3 抗青光眼手術(shù)方式

虹膜周邊切除術(shù)2眼,小梁切除術(shù)10眼。

1.4 方法

(1)基本操作:術(shù)前0.5h行200g/L甘露醇250mL的靜脈滴注,將利多卡因、布比卡因按1∶1的比例混合后,行球后麻醉。常規(guī)予以消毒、鋪巾。在顳側(cè)距角膜緣4mm睫狀體平部行鞏膜穿刺,切除中央玻璃體。2∶00,10∶00方位行透明角膜切口,將黏彈劑注入其中,將前房加深,使虹膜-晶狀體、虹膜-角膜粘連分離。行晶狀體超聲乳化后,在囊袋內(nèi)進(jìn)行人工晶狀體的植入,再經(jīng)扁平部,切除前段玻璃體,切開玻璃體前界膜及后囊。(2)經(jīng)睫狀體平部中央玻璃體切除:要避開原青光眼切口,在顳側(cè)將球結(jié)膜打開,距角膜緣4mm睫狀體平部行鞏膜穿刺,伸入玻璃體將頭切除,為了安全性起見,透過瞳孔區(qū)可見玻璃體切除頭后,再行中央玻璃體切除,在這過程中不用灌注,其目的為了使眼壓降低、眼球軟化。(3)超聲乳化晶狀體吸出-人工晶狀體植入術(shù):要避開原青光眼切口,10∶00方位行透明角膜切口,進(jìn)入前房后,將黏彈劑注入其中,將前房加深,將虹膜-晶狀體、虹膜-角膜粘連分離。連續(xù)性環(huán)型撕囊約5～6mm,水分離,分核技術(shù),采用美國Alcon公司生產(chǎn)的U-Ⅱ超聲乳化儀,40%的能量為24mL/min的流量,180mmHg的負(fù)壓,50～200(平均約70)s的超聲時間。注吸手柄,將殘存皮質(zhì)吸出。將黏彈劑注入囊袋內(nèi),然后再將后房型人工晶狀體SA60AT(Acrosoft,Alcon)植入其中。(4)經(jīng)睫狀體平部前段玻璃體切除術(shù):補(bǔ)行前段玻璃體切除,經(jīng)透明角膜切口灌注,盡量將基底部玻璃體切除,盡可能將玻璃體前界膜切除,將后囊膜切開。

表1 惡性青光眼聯(lián)合手術(shù)前后眼壓、視力及并發(fā)癥(±s)

表1 惡性青光眼聯(lián)合手術(shù)前后眼壓、視力及并發(fā)癥(±s)

注:P<0.01,χ2=25.70

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1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果(表1)

2.1 前房

所有患者在術(shù)后氣泡吸收后1wk以內(nèi),前房均形成。Ⅰ期術(shù)后1d前房炎癥反應(yīng)(+++):7眼;(++):9眼;(+):3眼。給予抗炎治療,術(shù)后4d所有患者前房炎癥反應(yīng)均減輕(≤+),給予抗炎眼液點(diǎn)眼。

2.2 眼壓

所有患者在術(shù)后2個月內(nèi)眼壓均降至21mmHg以下,術(shù)前眼壓為(41.33±13.85)mmHg;術(shù)后眼壓為(14.23±4.88)mmHg。經(jīng)配對t檢驗(yàn),術(shù)前、術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 視力

術(shù)后其視功能均得到不同程度的改善。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后早期有5例出現(xiàn)角膜水腫,經(jīng)過高滲糖和激素治療,術(shù)后2周恢復(fù);術(shù)中有2例出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離,經(jīng)過激素治療,術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

3.1 惡性青光眼發(fā)病率

第一個描述惡性青光眼的是Von Graefe,指出該病是閉角型青光眼,其發(fā)病率占手術(shù)者的2%。此后,也有很多人對惡性青光眼進(jìn)行報(bào)道,指出惡性青光眼也可在急性閉角型青光眼患者,或在接受虹膜周邊切除、環(huán)鉆、小梁切除術(shù)等手術(shù)的患者中,其發(fā)生率可達(dá)4%[2]。本組惡性青光眼的發(fā)病率為2.4%。據(jù)相關(guān)報(bào)道,接受過閉角型青光眼手術(shù)的患者中,發(fā)生惡性青光眼的約占2%～4%,盡管其發(fā)病率不高,但對視力的威脅卻是非常的大[3]。

3.2 發(fā)病機(jī)制

對于惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制,至今還未被完全闡明。一般認(rèn)為,惡性青光眼發(fā)病的主要原因是由于抗青光眼術(shù)后睫狀突組織水腫前移,睫狀體與晶狀體赤道部粘連,房水潴留的晶體后面,晶體及虹膜均向前移動,虹膜出現(xiàn)高度膨隆,前房普遍變淺,阻礙了房水的排出,使房水不能通過睫狀體與晶狀體之間的間隙向前流入后房,而只能向后倒流,聚集在玻璃體中,這樣就使得晶體更加向前推,前房變得更淺,房角就會重新關(guān)閉形成惡性循環(huán),故又稱之為“睫狀環(huán)阻塞性青光眼”[4]。在一些手術(shù)中可以發(fā)現(xiàn),水腫的虹膜組織和睫狀突會將原有的濾過口所嵌頓,由此可見,睫狀環(huán)阻滯是惡性青光眼可能的病因之一[5]。

3.3 聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

單一的晶狀體摘除術(shù),或玻璃體切除術(shù),其效果不是很好,這是因?yàn)閱渭兊木铙w摘除術(shù)或玻璃體切除術(shù)有時不能建立前房和玻璃體腔之間的通道。此外,單純的玻璃體切除,在有晶狀體眼時,很難做到不損害晶狀體行玻璃體前界膜的切除,有時還會致使后囊混濁[6]。而聯(lián)合手術(shù)中,先切除睫狀體平部中央玻璃體,使玻璃體的體積減少,且后房壓降低后建立前房,有效地避免損傷到角膜內(nèi)皮及虹膜等眼內(nèi)結(jié)構(gòu),使得超聲乳化晶狀體吸出能安全進(jìn)行,再將人工晶狀體植入囊袋內(nèi),然后再行前段玻璃體切除術(shù),將玻璃體前界膜切除,后囊膜切開,眼前后節(jié)得到明確、有效地溝通。

3.4 聯(lián)合手術(shù)的技巧

在行聯(lián)合手術(shù)時,需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證術(shù)中經(jīng)睫狀體平部前段玻璃體的切除速度和切除量,速度不宜太快,切除量一次不宜太大,要避免出現(xiàn)眼壓急劇下降,而致使視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。在本組治療中,第1例患者因經(jīng)驗(yàn)不足,在術(shù)中玻璃體切除的速度太快,從而使得眼壓急劇下降,導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離。前段玻璃體切除要在晶狀體超聲乳化的前后,并分兩步進(jìn)行:第一步做好晶狀體超聲乳化的準(zhǔn)備工作,由于還未將白內(nèi)障摘除,可視性較差,在此時行玻璃體切除是不可行的,玻璃體壓力降低、前房加深后就應(yīng)適可而止;第二步要將前段玻璃體及其前界膜充分切除,將后囊膜切開,以使房水逆流被打斷。

綜上所述,經(jīng)睫狀體平部中央玻璃體切除-超聲乳化-人工晶狀體植入-前段玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)是治療有晶狀體眼惡性青光眼的有效手段。

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