王明利

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院眼科，北京 102300）

在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，采用最多的是透明角膜切口，小切口白內(nèi)障手術(shù)中常常采用角鞏膜緣切口。筆者在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中應(yīng)用了透明角膜切口和改進(jìn)的角鞏膜緣切口，并對療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年8～9月在筆者所在醫(yī)院行超聲乳化自內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)的患者94例（100眼），男50例，女44例；年齡55～85歲，平均年齡（66.04±10.27）歲。均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，根據(jù)Emery及Little晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)[1]，順規(guī)性散光74例，逆規(guī)性散光26例，排除Ⅴ級(jí)核、角膜疾病、葡萄膜炎、青光眼、有內(nèi)眼手術(shù)史者。術(shù)前角膜散光度均<1.5D。將其隨機(jī)分為兩組，A組48眼，B組52眼。術(shù)前平均散光分別（0.91±0.47）D，（0.84±0.87）D，兩組患者術(shù)前的一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用表面麻醉，由同一位醫(yī)生完成手術(shù)，A組先在上方10點(diǎn)透明角膜上用Sharpoint超聲乳化刀作長3.0mm的板層角膜切口，然后改變進(jìn)刀方向，與板層角膜平行，在板層角膜下潛行1.75mm時(shí)改變進(jìn)刀方向，使刀尖朝向晶狀體表面，穿刺角膜進(jìn)入前房，從而形成一透明角膜隧道切口。B組9～11點(diǎn)方向，以穹窿為基底剪開結(jié)膜約4mm，點(diǎn)凝止血，距角膜緣前界上方1.0mm處用Sharpoint超聲乳化刀穿刺進(jìn)入板層鞏膜，在板層鞏膜下潛行進(jìn)入透明角膜板層0.75mm時(shí)改變進(jìn)刀方向，使刀尖朝向晶狀體表面，穿刺進(jìn)入前房，形成一3.0mm寬的角鞏膜緣隧道切口。此后兩組操作相同：向前房內(nèi)注入適量透明質(zhì)酸鈉，然后用Sharpoint15作直徑6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，前房穿刺刀于2點(diǎn)半方位角膜緣作輔助切口，水分離，水分層，使用美國AMO公司Compact超聲乳化機(jī)，超聲乳化手柄吸核，攔截式劈核，乳化，清除晶狀體皮質(zhì)，再注入適量透明質(zhì)酸鈉，用人工晶體專用推助器植入疏水性折疊后房人工晶狀體（日本尼德克PMMA），抽吸黏彈性物質(zhì)，從輔助切口注水，使前房形成，隧道切口自動(dòng)閉合，術(shù)畢。球結(jié)膜下注射妥布霉素與地塞米松混合液0.5mL，包扎術(shù)眼。植入的人工晶體度數(shù)由經(jīng)驗(yàn)公式所得，術(shù)后保留-1.0D屈光度.術(shù)后對比觀察兩組的視力、角膜散光、手術(shù)并發(fā)癥等。

手術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)用TOPCONNRK71OO型角膜曲率計(jì)檢查所有患者兩條垂直經(jīng)線上的角膜曲率，用矢量分析法，根據(jù)余弦定律公式，計(jì)算術(shù)后手術(shù)源性角膜散光度（SIA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSll.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

采用Snellen國際視力表，術(shù)后第1周、1個(gè)月、3個(gè)月A組裸眼視力分別為0.42±0.21、0.46±0.22、0.54±0.25；B組分別為0.61±0.23、0.67±0.20、0.68±0.23，術(shù)后兩組視力均呈進(jìn)行性提高趨勢，各時(shí)間點(diǎn)兩組視力相比，均P＜0.05。

2.2 角膜散光

術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)A組角膜散情況。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間角膜散光度比較（±s，D）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間角膜散光度比較（±s，D）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A 0.91±0.471.99±0.871.59±0.761.36±0.800.98±0.12 B 0.84±0.871.20±0.811.11±0.750.88±0.850.94±0.12 t 1.711 2.542 2.160 2.136 2.097 P 0.253 0.012 0.019 0.028 0.039

2.3 術(shù)眼散光性質(zhì)

術(shù)前逆規(guī)性散光（against the rele，ATR）者A組占61.77%，B組占67.65%。A組和B組術(shù)后1周順規(guī)性散光（with the rule，WTR）者及逆規(guī)性散光者與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.622，0.200；P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月順規(guī)性散光者減少，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.081，0.807；P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.442，0.806；P＞0.05）。A組和B組術(shù)后3個(gè)月順規(guī)性散光者百分比下降。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間WT R和A T R分布的百分比（%）

2.4 角膜曲率比較

兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間平均角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間平均角膜曲率比較（±s，D）

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間平均角膜曲率比較（±s，D）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A 45.23±1.4145.68±1.2745.27±1.3845.07±1.36 B 44.33±1.5544.78±1.6544.45±1.6444.27±1.80 t 1.268 1.379 1.365 1.365 P 0.212 0.175 0.179 0.179

2.5 并發(fā)癥

兩組34例患者（A組16例、B組18例）術(shù)后出現(xiàn)輕度角膜水腫，并均在1周內(nèi)自愈。所有患者均順利完成手術(shù)，A組及B組各有1例患者在注吸皮質(zhì)時(shí)后囊破裂，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未有玻璃體脫出，順利植入人工晶體。所有病例無虹膜損傷、后彈力層脫離等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 切口的選擇

隨著人們生活水平的不斷提高，對醫(yī)生醫(yī)療水平的要求也在提高，白內(nèi)障患者不但要復(fù)明，還要求有更好的視覺質(zhì)量，手術(shù)前不但要精確測量人工晶體，還要考慮術(shù)后的散光。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的不斷成熟，白內(nèi)障術(shù)后影響裸眼視力的主要因素是手術(shù)切口造成的角膜散光[2]，角膜散光是由于手術(shù)造成角膜形態(tài)改變而引起[3]。角膜散光與手術(shù)切口的位置、大小、縫合方式等密切相關(guān)；切口長度與術(shù)后角膜散光度大小呈正相關(guān)，與切口離角膜的距離呈負(fù)相關(guān)，切口愈靠近角膜，散光度愈大；愈遠(yuǎn)離角膜，對角膜散光的影響愈小[4]。有報(bào)道說角膜切口可選擇在任何位置，但是因?yàn)榻悄さ乃綇酱笥诖怪睆?，同時(shí)由于重力的原因，更多學(xué)者公認(rèn)，顳側(cè)角膜切口比上方角膜切口產(chǎn)生的散光更少，且散光表現(xiàn)為循規(guī)性。另外上方鞏膜隧道切口比上方角膜切口產(chǎn)生的散光更少，而且它能降低垂直方向的屈光力，使得術(shù)后角膜散光有逆規(guī)的趨勢[5]。本研究中兩組切口排除了大小、縫合方式等因素，只考慮位置的影響，但術(shù)后散光A組大于B組，考慮與A組切口更靠近角膜中央（約1mm）有關(guān)。有報(bào)道說在改良切口中不剪開結(jié)膜，筆者認(rèn)為：用此類方法切口的深度不好掌握，手術(shù)中結(jié)膜水腫，影響操作。本研究中B組術(shù)后視力優(yōu)于A組。

3.2 手術(shù)切口與角膜散光的性質(zhì)

角膜散光利用曲率計(jì)測得，根據(jù)Purkinje像高度的原理測出前表面的曲率半徑r，再考慮到后表面的抵消作用，將角膜基質(zhì)的折射率n折合為1.3375，根據(jù)公式測算而得出。測量時(shí)分別測定兩個(gè)正交子午線的曲率，兩個(gè)子午線曲率差即為角膜散光。散光有大小和方向，計(jì)算時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮。術(shù)后角膜切口處的水腫，止血時(shí)鞏膜的攣縮，以及一過性眼壓高的影響，與切口平行方向的角膜散光增加，隨著手術(shù)反應(yīng)的減輕及消失，角膜散光減少。本研究中，B組的散光明顯好于A組，手術(shù)后1周角膜散光增加，角膜曲率90°的增加大于180°方向，發(fā)生順規(guī)性變化，1～3個(gè)月時(shí)逐漸出現(xiàn)逆規(guī)性變化。本研究中采用矢量分析法計(jì)算手術(shù)性角膜散光的度數(shù)，考慮了角膜散光的大小及方向，但是由于條件的限制，角膜曲率不能完全反映角膜的全面狀態(tài)，相對角膜地形圖還有一定的劣勢。

3.3 3.0mm鞏膜隧道切口的優(yōu)勢

目前，眼科醫(yī)生的手術(shù)技巧不斷改進(jìn)，手術(shù)切口對角膜的散光影響越來越小，本研究對于術(shù)前角膜散光度數(shù)＜1.5D的患者，采用了兩種手術(shù)切口，結(jié)果表明鞏膜隧道切口對角膜形狀影響小，術(shù)后各隨訪時(shí)間的手術(shù)性角膜散光度數(shù)與透明角膜切口比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，Cooper等[6]發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)炎患者中有50%角膜透明切口愈合不良，角膜透明切口與鞏膜隧道切口相比較，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率上升了3倍以上，白內(nèi)障手術(shù)由鞏膜隧道切口轉(zhuǎn)變?yōu)橥该鹘悄で锌?，是白?nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率上升的重要原因。筆者認(rèn)為由于鞏膜隧道切口外口靠后，表面有結(jié)膜覆蓋，減少了眼內(nèi)炎的機(jī)會(huì)。同時(shí)，鞏膜隧道切口使手術(shù)具有高度靈活性，若術(shù)中發(fā)生困難，如晶狀體懸韌帶斷裂、后囊破裂、晶狀體核過大、晶狀體核硬度過高，可擴(kuò)大切口改行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)。這對于初學(xué)者來說尤為重要。

綜上所述，在超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶狀體植入術(shù)中采用3.0mm角鞏膜緣切口的效果優(yōu)于透明角膜切口，以3.0mm鞏膜隧道切口行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)，是眼科臨床值得推廣使用的手術(shù)方法。

[1] 李鳳鳴. 中華眼科學(xué)[M]. 第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1456-1457.

[2] 林振德，李紹珍. 小切口白內(nèi)障手術(shù)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1-2.

[3] 劉慧霞，廖榮豐，朱美玲. 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)后角膜地形圖分析[J]. 臨床眼科雜志，2006，14（2）：103-104.

[4] 夏文清，陳薇，李建平，等.無縫線不同位置切口白內(nèi)障術(shù)后散光變化[J].中國實(shí)用眼科雜志，2005，23（8）：806-807.

[5] Irama SB，Edward Yu，Susan Vitale.Astigmatism outcomes of horizontal temporal versus nasal clear comeal incision cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30（2）：418-423.

[6] Cooper BA，Holekamo NM，Bohigian G，et al. Case-conteol study of endophthalmitis after surgery ocomparing scteral tunnel and clear corneal wounds[J].Am J ophthalmol，2003，136（2）：300-305.