尹志洋

（北京懷柔區(qū)第一醫(yī)院，北京 101400）

肺部真菌感染的早期經(jīng)驗治療

尹志洋

（北京懷柔區(qū)第一醫(yī)院，北京 101400）

目的：探討肺部真菌感染發(fā)病的危險因素、病原學(xué)分布、臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸情況。方法：通過對我院2009年1月～2010年4月50例早期經(jīng)驗性治療的肺部真菌感染患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：大部分患者有基礎(chǔ)疾病，以呼吸系統(tǒng)疾病為主，長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素是該病的易患因素。病原菌以念珠菌為主，其次為曲霉菌。肺部真菌感染的早期經(jīng)驗性治療可提高該病治愈率。結(jié)論：肺部真菌感染是多種疾病繼發(fā)感染的重要原因，特異性少，病死率高，早期診斷及治療尤為重要。

肺；真菌感染；伊曲康唑

真菌病是由真菌引起的一種人類疾病，它不但可以侵犯皮膚、黏膜，而且可侵犯骨骼、肌肉和內(nèi)臟，其中呼吸系統(tǒng)真菌病占內(nèi)臟真菌病的首位。為提高對肺部真菌感染的早期診斷及治療，現(xiàn)對我院2009年1月～2010年4月50例早期經(jīng)驗性治療的肺部真菌感染患者進行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象

本組病例來自于我院2009～2010年50例肺部真菌感染患者，其中，男32例，女18例；年齡最大83歲，最小46歲，平均（64.8±11.2）歲；同時選取30例一般住院的社區(qū)獲得性肺炎患者作為對照，年齡 20～60 歲，平均（43.6±8.3）歲。

1.2 入選標準

對入院后至少達到下列3條標準之一的患者作為入選標準：①痰和BALF中找到真菌菌絲和孢子患者；②痰和BALF中培養(yǎng)出同一菌種3次以上陽性患者；③患者近期有呼吸道感染癥狀加重的表現(xiàn)，無病原學(xué)結(jié)果，G試驗結(jié)果為陽性患者。50例患者均為臨床診斷或擬診，并給予伊曲康唑早期經(jīng)驗性治療2周。一般住院的社區(qū)獲得性肺炎患者均為臨床診斷，但排除真菌感染，使用敏感抗生素7～10 d。

1.3 方法

以 《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則 （草案）》[1]作為診斷依據(jù)。采用回顧性分析方法，對病史資料、易患因素、診斷、治療及預(yù)后進行總結(jié)和分析。

1.4 療效判定

痊愈：感染的癥狀和體征完全消失及完全或近完全影像學(xué)表現(xiàn)消失（如影像學(xué)檢查存在）；顯效：絕大部分感染的癥狀和體征改善或消失及至少50%影像表現(xiàn)改善或消失（如影像學(xué)檢查存在）；進步：感染的癥狀和體征改善但少于50%影像學(xué)表現(xiàn)改善或消失（如影像學(xué)檢查存在）；無效：感染的癥狀和體征無變化或惡化（綜合療效評價）。

2 結(jié)果

50 例患者均為臨床診斷或擬診，最后經(jīng)經(jīng)氣管鏡透壁肺活檢（TBLB）或經(jīng)皮肺穿刺活檢送病理確診6例。一般住院的社區(qū)獲得性肺炎患者均經(jīng)痰培養(yǎng)或G染色確診。

2.1 基礎(chǔ)疾病[2]

院內(nèi)肺部真菌感染可發(fā)生在多種呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，本組資料中以慢性阻塞性肺疾病（21例，占44%）最為多見，肺炎及哮喘合并營養(yǎng)不良分別占18%和24%，支氣管擴張占12%，肺結(jié)核占2%。而普通肺炎一般為上呼吸道感染、淋雨、酗酒等誘發(fā)。

2.2 易患因素

對50例肺部真菌感染的患者感染易患因素進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其中主要的因素為長期住院（住院2周以上）、長時間應(yīng)用廣譜抗生素 （指靜脈及口服應(yīng)用廣譜抗生素超過2周）及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[指靜脈或口服相當(dāng)于強的松0.5mg/（kg·d）以上劑量的糖皮質(zhì)激素超過2周]。50例患者中中合并2種或2種以上可能易患因素的患者達39例（78%），見表1。而一般住院的社區(qū)獲得性肺炎患者，住院時間1周左右，使用抗生素不超過2周，未使用糖皮質(zhì)激素，無糖尿病，無一例發(fā)生真菌感染。

2.3 感染的真菌類型

肺部真菌感染的主要病原菌是念珠菌屬，主要為白色念珠菌及熱帶念珠菌，其次為曲霉菌及酵母菌，與相關(guān)報道相符[3]，見表2。其中有11例（22%）患者合并了2種或2種以上類型的真菌感染。一般住院的社區(qū)獲得性肺炎患者90%為肺炎鏈球菌感染，10%為其他細菌感染。

表2 50例肺部真菌感染真菌類型分布Tab.2 The type distribution of 50 cases with pulmonary fungus infection

2.4 臨床特征

臨床表現(xiàn)上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，肺部聽診可聞及干濕性啰音。大部分真菌感染患者的臨床表現(xiàn)及體征無特異性，與普通的細菌性肺炎類似。肺部真菌感染在X線胸片或胸部CT上的表現(xiàn)也無特異性，常見3種類型，即肺炎型、支氣管肺炎型及炎性結(jié)節(jié)型。大部分肺部真菌感染患者血常規(guī)白細胞正常，達36例 （72%），僅有12例（24%）增高，2例（4%）減少。一般住院的社區(qū)獲得性肺炎患者血常規(guī)白細胞均不同程度升高。

2.5 轉(zhuǎn)歸

對本研究入組的50例肺部真菌感染患者均給予伊曲康唑經(jīng)驗性抗感染治療2周，治療后患者各項臨床癥狀及體征均明顯好轉(zhuǎn)，分別對患者治療時的第1、7、14天的臨床癥狀及體征進行統(tǒng)計，見表3。參照預(yù)定的療效判定標準，痊愈 10例（20%），顯效 31例（62%），進步 4例（8%），無效 4例（8%），死亡1例（2%）。一般住院的社區(qū)獲得性肺炎患者均痊愈。

表3 50例肺部真菌感染患者治療前后癥狀及體征變化[n（%）]Tab.3 Symptoms and signs change of 50 cases of patients with pulmonary fungus infection be fore and after treatm ent[n（%）]

2.6 抗真菌藥物的不良反應(yīng)

伊曲康唑在臨床上治療系統(tǒng)真菌感染主要不良反應(yīng)有肝腎損害、電解質(zhì)紊亂及心臟的毒副作用，本組50例患者均在抗真菌治療第1、7、14天進行了肝腎功能及電解質(zhì)監(jiān)測，治療前50例患者肝腎功能及電解質(zhì)均正常，結(jié)果表明大多數(shù)患者肝腎損害在1周左右出現(xiàn)，肝腎功能損害較輕，經(jīng)減量或保肝治療均可快速恢復(fù)正常。見表4。

表4 伊曲康唑治療后主要不良反應(yīng)（例）Tab.4 The adverse reactions after itraconazole treatment(case)

3 討論

侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）發(fā)病率位居感染性疾病第四位，死亡率通常為20%～30%[4]，2005年有報道高達44%。近年來IFI發(fā)生率呈上升趨勢，1993年美國115家醫(yī)院的真菌感染調(diào)查顯示，20世紀90年代住院患者IFI發(fā)生率是20世紀80年代的1.9倍，而2004年的調(diào)查結(jié)果表明IFI發(fā)生率是20世紀90年代的2.4倍。2003年北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計的侵襲性感染發(fā)生率是20世紀90年代的3.6倍。肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)上無特異性，臨床上有時強調(diào)有拉絲樣痰，但本組資料僅有4例患者有拉絲樣痰，肺部真菌感染在胸片或胸部CT上表現(xiàn)也無特異性，與普通細菌性肺炎相似，并且因多是繼發(fā)感染與肺部原發(fā)病無法區(qū)分，部分真菌感染并非侵襲性感染，如過敏性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）等。由于缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，常被主要疾病的癥狀、體征所掩蓋，加之許多臨床醫(yī)師對其沒有足夠的認識，使其常常不能得到有效的早期經(jīng)驗性治療。臨床上危重病患者一旦并發(fā)IFI，其病理生理過程將變得極為復(fù)雜，因此如何預(yù)防、早期診斷及有效的治療顯得尤為重要。筆者在此次研究中發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)病的診療過程中，如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，特別是出現(xiàn)咯血，伴或不伴有發(fā)熱、白細胞增加，影像學(xué)出現(xiàn)散在小結(jié)節(jié)或斑片狀影，特別是出現(xiàn)腫塊及空洞（暈征）時，應(yīng)高度懷疑肺部真菌感染；此外，應(yīng)用廣譜抗生素過程中，如患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀加重，且不能用一般細菌感染解釋時，應(yīng)考慮肺部真菌感染的可能。對于有免疫力低下及長期使用糖皮質(zhì)激素患者的肺部感染應(yīng)警惕肺部真菌感染。本組病例中多為臨床診斷病例，僅有6例最后確診，確診率較低，如果在未診斷明確時不使用抗真菌治療，部分病例將錯失早期治療的良機，將導(dǎo)致患者預(yù)后不良。故在高度懷疑肺部真菌感染時，建議早期經(jīng)驗性抗真菌治療，并積極尋找病原學(xué)證據(jù)，倘若試驗性治療5～7 d或必要時延長至10 d仍不見效，則基本可以排除IFI診斷，應(yīng)停止試驗性治療[5]。在治療上，以前多使用氟康唑進行治療，但氟康唑僅對念珠菌感染有一定療效，且近年來耐藥率呈上升趨勢[6]。目前臨床上針對真菌感染的治療還有伊曲康唑、伏立康唑、二性霉素B及卡泊芬凈等藥物，其中伊曲康唑價格相對較低，毒副作用較小，在基層醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛。

本組回顧性資料研究表明，伊曲康唑在治療臨床中的常見肺部真菌感染是安全、有效的。但是從表2的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果可以看出，肺部真菌感染患者只有在使用抗真菌治療2周后才會有明顯的改善（P＜0.05）；而使用抗真菌治療1周與使用抗真菌治療前的臨床癥狀改善僅部分有明顯差異（P＜0.05），有些沒有明顯差異（P＞0.05），因此，我們在治療肺部真菌感染時，使用的藥物劑量和療程要足夠，否則治療將達不到預(yù)期的效果。但是，在抗真菌治療時，有部分患者會出現(xiàn)肝腎功能和電解質(zhì)紊亂（表3），大部分會在2周后基本消失。因此，筆者在抗真菌治療的同時監(jiān)測肝腎功能和電解質(zhì)紊亂，并采取適當(dāng)?shù)膶ΠY治療措施。此外，在抗真菌治療的同時，應(yīng)積極治療患者原發(fā)病，合理使用抗生素，糾正低蛋白血癥，積極控制血糖，保證足夠的能量供應(yīng)，氣道霧化防止痰栓，對于痰液引流不暢引起呼吸衰竭的患者可行人工氣道及機械通氣治療。

[1]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(8):697-701.

[2]柳仲秋,任寶恒,劉德志,等.22例肺部真菌感染臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(14):41-42.

[3]孫耕耘.肺部真菌感染的治療進展[J].安徽醫(yī)藥,2007,11(4):292-294.

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[5]翁心植,王辰,代華平,等.臨床呼吸病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2009:87-96.

[6]胡云建,管新農(nóng),馮明霞,等.深部感染真菌對常用抗真菌藥物的耐藥性[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2005,3:3-5.

The Early Experiential treatment for fungal Infection of lung

YINZhiyang
(The First Hospital of Huairou Region in Beijing,Beijing 101400,China)

Objective:To explore the risk factors,pathogen distribution,clinical features,treatmentand prognosis of fungal infection of lung.Methods:50 cases with fungal infection of lung from January 2009 to April 2010 in my hospital who were early experientially treated were retrospectively analyzed.Results:Most of them had predisposing diseases in which COPD,bronchiectasis,tumor and diabetesweremajor.Long-term use of antibiotics and corticosteroids and hypoalbuminemia were significant risk factors.Candida was ranked as the first pathogen and aspergillus followed it.Early diagnosis and treatment could improve the healing rate of fungus infection of lung.Conclusion:Fungus infection of lung is the secondary infection in many diseases.The clinical features of fungal infection of lung is not specific and themorbidity of it is high.Early diagnosis and treatment are particularly important.

Lung;Fungal infection;Itraconazole

R563

A

1673-7210（2011）02（c）-039-03

2010-12-17）