萬 芬，吳仕元，康昭海，熊玉冰

湖南省岳陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南岳陽 414000

急診產(chǎn)科輸血相關(guān)因素分析

萬 芬，吳仕元，康昭海，熊玉冰

湖南省岳陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖南岳陽 414000

目的：分析急診產(chǎn)科輸血原因及其相關(guān)因素。探討如何降低和減少急診產(chǎn)科輸血的措施。方法：對我院2009年1月～2010年9月住院分娩并行急診輸血的20例產(chǎn)婦分娩相關(guān)資料進(jìn)行回顧分析，評價各相關(guān)因素與產(chǎn)科輸血的關(guān)系。結(jié)果：急診產(chǎn)科輸血率為0.55%，輸血原因主要為嚴(yán)重的產(chǎn)后出血及分娩前合并重度貧血；嚴(yán)重產(chǎn)后出血為多種高危因素共同作用所致，按其引起出血的主要因素分別為宮縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道裂傷、醫(yī)源性產(chǎn)后觀察不嚴(yán)密等；產(chǎn)后出血≥2 000ml陰道分娩（77.8%，7/9）明顯高于剖宮產(chǎn)分娩（27.3%，3/11），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。陰道分娩所致的產(chǎn)后出血原因中除宮縮乏力和胎盤因素外，產(chǎn)道裂傷與醫(yī)源性產(chǎn)后觀察不嚴(yán)密亦為其獨立危險因素。結(jié)論：加強分娩前后特別是陰道分娩前后高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的規(guī)范防治，積極治療圍生期中、重度貧血，有助于降低和減少產(chǎn)科急診輸血。

產(chǎn)科輸血；相關(guān)因素；產(chǎn)后出血

急診產(chǎn)科輸血多用于嚴(yán)重產(chǎn)后出血及圍生期重度貧血的救治，但使用任何單位的全血及成分血，受血者都有被傳播疾病的危險，且往往因圍生期輸血不當(dāng)造成稀釋性凝血功能障礙，加重產(chǎn)科出血致孕產(chǎn)婦死亡率增加[1]。本文通過對2009年1月～2010年9月在我院住院分娩并行急診輸血的20例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討輸血與各相關(guān)因素的關(guān)系，為降低和減少產(chǎn)科急診輸血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月～2010年9月住院分娩的產(chǎn)婦3 632例，急診輸血產(chǎn)婦20例，輸血率為0.55%?；仡櫺苑治鲚斞a(chǎn)婦孕產(chǎn)史、產(chǎn)科出血預(yù)測評分、分娩方式、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血的主要原因、輸血數(shù)量等相關(guān)因素，比較不同分娩方式與產(chǎn)后出血量及出血原因的關(guān)系。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

以產(chǎn)后出血量≥1 500 ml，相當(dāng)于超過血容量的25%時定義為嚴(yán)重產(chǎn)后出血[2]，產(chǎn)后出血量統(tǒng)計按容積法和稱重法計算。血容比重?fù)Q算成容積：血液容積（ml）=血液重量（g）/1.05計算。產(chǎn)后出血預(yù)測評分：評1分者分別為輕度妊娠高血壓疾病、 人工流產(chǎn) 1次、32 cm≤宮高＜35 cm、50×109/L＜血小板＜80×109/L、潛伏期或活躍期延長、陰道助產(chǎn)、第三產(chǎn)程≥10min；評2分者分別為：中度妊娠高血壓疾病、人工流產(chǎn)2次、瘢痕子宮第一次手術(shù)、35 cm≤宮高＜40 cm、20×109/L＜血小板＜50×109/L、活躍期停滯、剖宮產(chǎn)分娩、第三產(chǎn)程≥15min；評3分者分別為：重度妊娠高血壓疾病、人工流產(chǎn)≥3次、瘢痕子宮第二次手術(shù)、宮高≥40 cm、有孕晚期出血、血小板＜20×109/L，中重度貧血、妊娠合并肝病、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎、妊娠合并甲亢及其他合并癥等[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20例產(chǎn)科輸血患者相關(guān)因素統(tǒng)計

20 例輸血產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)9例，初產(chǎn)11例；其中，有人工流產(chǎn)史者17例，占85%，人工流產(chǎn)2次及2次以上者10例，占50%，產(chǎn)后出血預(yù)測評分6分以上者18例，占90%。其相關(guān)因素統(tǒng)計見表1。

2.2 20例輸血產(chǎn)婦不同分娩方式產(chǎn)后出血的比較

20 例輸血產(chǎn)婦中，出血量＜1 000 ml者 4例，占20%，1 000～1 999 ml者 6例，占 30%，≥2 000 m l者 10例，占50%。不同分娩方式產(chǎn)后出血比較，見表2。

表1 20例輸血產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況及其相關(guān)因素統(tǒng)計Tab.1 The blood transfusion m aterna lpostpartum hem orrhage situation and the related factors statistics in 20 cases

表2 20例產(chǎn)婦不同分娩方式產(chǎn)后出血比較[n（%）]Tab.2 Com parison ofmaternalpostpartum bleeding in the different childbirth ways for 20 cases[n（%）]

2.3 20例輸血產(chǎn)婦不同分娩方式產(chǎn)后出血原因比較

20 例輸血產(chǎn)婦均存在產(chǎn)后出血，按導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因分析：宮縮乏力11例，占55%；胎盤因素4例，占20%，產(chǎn)道裂傷2例，占10%；對高危出血患者產(chǎn)后觀察不嚴(yán)密等醫(yī)源性因素所致者2例，占10%；凝血異常1例，占5%。不同分娩方式產(chǎn)后出血原因比較見表3。

2.4 20例產(chǎn)婦不同產(chǎn)后出血量與輸血數(shù)量及輸血原因的比較

見表4。從表4得知，10例產(chǎn)后出血≥2 000 ml者輸注紅細(xì)胞數(shù)量均在4 u以上，最多達(dá)12 u，同時均伴有新鮮血漿的輸注，產(chǎn)后出血＜2 000ml者輸注紅細(xì)胞數(shù)量2 u者9例，僅1例為4 u。從輸血原因分析，產(chǎn)后出血≥1 000m l者輸血原因主要為嚴(yán)重失血后補充血容量所需，＜1 000 ml者主要為糾正分娩前存在的重度貧血所致。

表3 20例輸血產(chǎn)婦不同分娩方式產(chǎn)后出血原因比較[n（%）]Tab.3 Comparison of blood transfusion puerpera different dilivery method postpartum hem orrhage reason in 20 cases[n（%）]

表4 20例產(chǎn)婦不同出血量與輸血量及輸血主要原因比較（例）Tab.4 Com parison ofmaternalb leeding,different blood transfusions and transfusion main reason in 20 cases(case)

3 討論

3.1 20例產(chǎn)科輸血原因分析

正常孕產(chǎn)婦通常能耐受500～1 000ml出血而不需輸血治療[4]。一般性產(chǎn)后出血以500ml作為界值，嚴(yán)重產(chǎn)后出血以≥1 500m l相當(dāng)于超過血容量的25%作為界值，此時是機(jī)體生理性代償機(jī)制走向衰竭的起始點，往往需要急診輸血，故產(chǎn)科急診輸血多用于嚴(yán)重產(chǎn)后出血的緊急救治。本組資料中20例產(chǎn)科輸血患者≥2 000ml者10例，輸注紅細(xì)胞數(shù)量均在4 u以上，最多達(dá)12 u，同時伴有新鮮血漿的輸注，按輸血原因分析，因嚴(yán)重失血而輸血治療者14例，占70%，分娩前存在重度貧血而輸血治療者4例，占20%，兩者并存者2例，占10%。由此可見，產(chǎn)前重度貧血是產(chǎn)后出血的重要高危因素、糾正產(chǎn)前重度貧血是降低產(chǎn)科急診輸血的一個重要措施[5]。

3.2 不同分娩方式嚴(yán)重產(chǎn)后出血的相關(guān)因素比較

從本組資料中得知：20例輸血產(chǎn)婦按導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因分析，依次為宮縮乏力，胎盤因素，產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后觀察不嚴(yán)密等醫(yī)源性因素所致者2例，占10%，且不同分娩方式產(chǎn)后出血量存在明顯的不同分布，≥2 000ml者陰道分娩（77.8%，7/9）與剖宮產(chǎn)分娩（27.3%，3/11）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陰道分娩所致的產(chǎn)后出血原因中除宮縮乏力和胎盤因素外，產(chǎn)道裂傷與醫(yī)源性因素也為其獨立的危險因素，Williams產(chǎn)科學(xué)（第21版）及美國ALSO課程大綱中指出，陰道分娩的平均出血量在500m l，而剖宮產(chǎn)則在1 000m l，美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）2006年產(chǎn)后出血治療指南中將剖宮產(chǎn)列為產(chǎn)后出血的高危因素[2]。

由此可見，剖宮產(chǎn)的出血量應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于陰道分娩，而本組資料中陰道分娩嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率大于剖宮產(chǎn)分娩，剖析原因，可能存在如下因素：①醫(yī)務(wù)人員重視高危孕婦剖宮產(chǎn)出血的預(yù)防而忽視陰道分娩產(chǎn)后出血的防治。我院自2009年開始即對高危出血的剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的規(guī)范防治，根據(jù)術(shù)前產(chǎn)科出血的預(yù)測評分及不同的高危因素進(jìn)行了術(shù)前用藥預(yù)防加術(shù)中積極處理與術(shù)后嚴(yán)密觀察等綜合措施，使高危妊娠剖宮產(chǎn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血得到了有效控制，而對有產(chǎn)后出血高危的陰道分娩孕婦缺乏規(guī)范的有效預(yù)防；②助產(chǎn)質(zhì)量有待提高。從本組資料得知，嚴(yán)重產(chǎn)后出血由產(chǎn)道裂傷及醫(yī)源性產(chǎn)后觀察不嚴(yán)所致者均集中在陰道分娩組。對高危出血的陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時出血雖然不多，但產(chǎn)后的嚴(yán)密觀察與監(jiān)護(hù)，特別是子宮收縮情況，宮底高度的準(zhǔn)確測量，有效的持續(xù)子宮按摩預(yù)防宮腔積血亦是非常重要的。本組資料中2例陰道分娩產(chǎn)婦，分娩前均存在產(chǎn)后出血的高危因素，因產(chǎn)時出血不多，分娩后未采取有效的措施預(yù)防產(chǎn)后出血，加之忽視了產(chǎn)后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)與觀察致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血而急診輸血治療。急產(chǎn)及產(chǎn)程的過度干預(yù)是導(dǎo)致產(chǎn)道裂傷的一個重要因素，本組資料中有1例計劃外產(chǎn)婦，因院外使用縮宮素后誘發(fā)宮縮而入院，入院時因急產(chǎn)致子宮下段內(nèi)壁不全裂傷致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，出血量達(dá)5 500 ml，最終導(dǎo)致子宮切除，剖視子宮才發(fā)現(xiàn)子宮下段內(nèi)壁的隱性裂傷病灶。故對宮縮過強、過密的陰道分娩孕婦，產(chǎn)程中及時抑制過強、過密的宮縮，以預(yù)防急產(chǎn)時嚴(yán)重的產(chǎn)道隱性裂傷是避免產(chǎn)科嚴(yán)重出血的一個不可忽視的措施。

3.3 防治嚴(yán)重產(chǎn)后出血及分娩前重度貧血，降低產(chǎn)科急診輸血率

從本組資料得知，嚴(yán)重產(chǎn)后出血及分娩前重度貧血是導(dǎo)致產(chǎn)科急診輸血的重要原因，嚴(yán)重產(chǎn)后出血往往為多種高危因素綜合作用所致，宮縮乏力及胎盤因素仍為主要影響因素，在本組資料中分別占55%及20%。多種情況下，2種及2種以上的因素共同存在。多胎妊娠、巨大兒、羊水過多子宮過度膨脹及瘢痕子宮合并絨毛膜羊膜炎是導(dǎo)致宮縮乏力的一個重要因素。胎盤粘連、植入是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的另一個常見原因。近年來隨著剖宮產(chǎn)的升高，瘢痕子宮的增加及產(chǎn)前人工流產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦的增多，胎盤粘連植入發(fā)生率明顯增加。預(yù)防、早期鑒別和及時干預(yù)是降低產(chǎn)后出血并使其對母體影響減少至最小化的關(guān)鍵[6]。

因此，分娩前對上述產(chǎn)后出血高危因素孕婦進(jìn)行統(tǒng)一的預(yù)測評分，根據(jù)預(yù)測評分高低及不同高危因素進(jìn)行規(guī)范而有效的預(yù)防[7]，有助于減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，同時加強圍生期保健，孕期補充鐵劑預(yù)防貧血發(fā)生，對重度貧血孕婦少量多次輸血治療，以糾正分娩前貧血，均有助于降低產(chǎn)科急診輸血率。

[1]段濤,豐有吉,狄文.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:579.

[2]胡婭莉,王志群.產(chǎn)后出血防治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:5.

[3]王玉華.應(yīng)用“產(chǎn)后出血預(yù)測評分表”預(yù)測評分減少產(chǎn)后出血[J].中國婦幼保健,2005,20(7):85-86.

[4]肖兵,熊慶.產(chǎn)后出血診療進(jìn)展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1):3-4.

[5]周麗華,李增玉,魏靈芝.貧血對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(2):67-68.

[6]Schuurmans N,FRCSC,Edmonton,Catherine MacKinnon C,等.產(chǎn) 后 出血的預(yù)防和處理指南[J].劉銘,段濤,譯.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,16(3):175-185.

[7]顧和平,徐文皓.產(chǎn)后出血及輸血研究進(jìn)展[J].中國輸血雜志,2009,22(7):594-596.

The correlation factor analysis of emergent obstetrical blood transfusion

WANFen,WUShiyuan,KANGZhaohai,XIONGYubing
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Maternal and Child Health Hospital of Yueyang City,Yueyang 414000,China

Objective:To discuss the causes and related factors of emergent obstetrical blood transfusion and probe the measures to reduce and decrease emergent obstetrical blood transfusion.Methods:Retrospectively analyzed the delivery data of 20 caseswho delivered and emergentblood transfused in our hospital during January 2009 to September 2010,estimate the relationship between each related factor and emergent obstetrical blood transfusion.Results:The rate of emergent obstetrical blood transfusion was 0.55%,themain causeswere severe postpartum hemorrhage and pre-delivery complicated severe anemia.Severe postpartum hemorrhage was caused by the interaction ofmulti high risk factors,themain factors are in low order of effects:uterine inertia,placenta reason,parturient canal laceration,medical imprecise postpartum observation etc.Vaginal delivery postpartum hemorrhagev≥2 000ml(77.8%,7/9)was obviously higher than that of cesarean section(27.3%,3/11),the differencewas significant(P＜0.01).Parturient canal laceration and medical imprecise postpartum observation were also independent risk factors in vaginal delivery postpartum hemorrhage besides uterine inertia and placenta reason.Conclusion:Enhancement of the normative prevention and cure of postpartum hemorrhage in high-risk pregnant and lying-in women before and after delivery especially vaginal delivery,energetically curemoderate to severe anemia in perinatal period,are help to reduce and decrease emergentobstetrical blood transfusion.

Obstetrical blood transfusion;Related factors;Postpartum hemorrhage

R457.1

A

1673-7210（2011）03（b）-036-03

2010-12-17）