廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科(廣東 廣州 510405）

林宜圣 王芳軍 魯琳 溫鳳媚 呂江

女性生殖道畸形中，子宮發(fā)育畸形較為常見。子宮畸型的類型與妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)期并發(fā)癥直接相關(guān)[1,2]。因此正確診斷子宮畸型的類型有助于治療方案的制訂，具有重要的臨床意義。目前診斷子宮畸形的方法很多，其中子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）作為臨床首選檢查，診斷特異性較高[3]。但由于HSG僅顯示生殖道內(nèi)腔形態(tài)這一局限性，仍有部分子宮畸形不易鑒別。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可多參數(shù)、多切面顯示子宮肌層、結(jié)合帶和縱隔等結(jié)構(gòu)，在子宮畸形的定性方面有獨(dú)到的優(yōu)勢[4,5,7,8]。筆者觀察了有完整HSG和MRI檢查資料的22例患者的影像表現(xiàn)，對比分析如下。

資料與方法

1.1 病例資料 22例2009年6月-2011年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的育齡婦女，年齡21-39歲，平均28.3歲。所有患者均完成HSG和MRI兩項(xiàng)檢查。其中19例先行HSG檢查，后行MRI檢查；3例先行MRI檢查，因需要檢查輸卵管情況再行HSG檢查。

1.2 影像檢查 HSG：所有病例均于經(jīng)凈后3-7天進(jìn)行檢查。病人取截石位，消毒鋪巾后應(yīng)用雙腔子宮造影管置入宮腔，連接高壓注射器進(jìn)行造影。對于婦檢或插窺陰器過程發(fā)現(xiàn)陰道或?qū)m頸發(fā)育異常者，改為錐頭連接注射器推注造影。若有陰道縱隔或雙宮頸口等，則需雙側(cè)同時(shí)插管造影。

MRI：采用PHILIPS 1.5 T全身磁共振掃描儀，體部陣列線圈。檢查序列包括矢狀、冠狀、軸位快速自旋回波（TSE）T2WI（TR/TE，5400ms/132ms，矩陣512×512）和快速小傾角成像（FLASH）2DT1WI（TR/TE，115ms/4.8ms，矩陣256×256），短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)法（STIR）（TR/TE，2800ms/90ms，TI 2000ms，矩陣256×256）及

圖1-3雙子宮：HSG示雙葉狀子宮壁（圖1）。MRI示雙側(cè)宮體具有各自獨(dú)立的宮腔、完整的宮壁（圖2、3）。圖3-6完全縱隔子宮：HSG示宮腔中央縱行充盈缺損影（圖4）；MRI可見宮腔中央被低信號(hào)隔膜分隔（圖5、6）。圖7、8不完全縱隔子宮：HSG示宮底向下突的充盈缺損影，占據(jù)約2/3宮體高度，子宮腔呈“V”形，夾角＜90°（圖7）；MRI脂肪抑制序列示子宮外形完整，宮底無凹陷，雙側(cè)宮腔中間為低信號(hào)間隔（圖8）。圖9、10雙角子宮：HSG示子宮腔呈淺“V”形，夾角＞90°（圖9）；MRI T2WI-TSE示宮底稍凹陷，雙側(cè)宮腔間隔可見肌層結(jié)構(gòu)（圖10）。 圖11、12 不完全縱隔子宮HSG誤診為雙角子宮：HSG所示雙側(cè)宮腔夾角亦較大（圖11）；MRI示子宮外形結(jié)構(gòu)完整，宮腔中央為低信號(hào)間隔（圖12）。 圖13、14 殘角子宮HSG誤診為單角子宮：HSG示子宮呈梭形（圖13）；MRI脂肪抑制序列示子宮殘角存在，其內(nèi)有高信號(hào)少量積液（圖14）。 圖15、16 完全縱隔子宮HSG誤診為雙子宮：MRI示宮腔中央縱行低信號(hào)間隔，子宮外形完整（圖15）；HSG操作時(shí)可見2個(gè)宮頸口，導(dǎo)管交叉呈“X“形（圖16）。FLASH-T1WI-脂肪抑制（FS）（TR /TE，155ms/4.8ms，矩陣256×256）。檢查前患者常規(guī)憋尿。

表1 子宮畸形HSG和MRI診斷結(jié)果（例）

表2 HSG診斷子宮畸形分布

表3 子宮畸形MRI診斷分布餅圖

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn) 子宮畸形的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn):參照美國生殖學(xué)會(huì)（AFS，1988）分類方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

結(jié) 果

本組資料22例HSG和MRI診斷結(jié)果如表1。其中HSG和MRI檢查診斷一致者18例（圖1-10），符合率為81.8%。有2例HSG診斷2為雙角子宮，MRI所示宮底無明顯凹陷，雙側(cè)宮腔間隔無肌層信號(hào)，即不完全縱隔子宮（圖11、12）。有1例HSG診斷為單角子宮，MRI檢查發(fā)現(xiàn)有與宮腔不連通的殘角存在（圖13、14）。有1例HSG診斷為雙子宮，MRI檢查可見雙側(cè)宮腔位于完整的宮體肌層結(jié)構(gòu)內(nèi)，即完全縱隔子宮（圖15、16）。

本組資料診斷子宮畸形情況分布，HSG診斷中以縱膈子宮最為常見，占36%（8/22），其次為雙角子宮27%（6/22），其余單子宮為23%（5/22），雙子宮14%（3/22）；具體分布見表2。MRI診斷子宮畸形分布基本同HSG，其中MRI診斷一例殘角子宮5%（1/22）；具體分布見表3。

討 論

子宮畸形是由于雙側(cè)副中腎管（苗勒氏管）在胚胎發(fā)育過程中， 受到內(nèi)外因素的影響， 發(fā)育停滯在不同階段形成[7]。每年因不孕或自然流產(chǎn)到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行HSG檢查的2000余患者中，約有90例發(fā)現(xiàn)子宮畸形，發(fā)生率較高，約4.3%。不同的子宮畸形類型其妊娠結(jié)局差異大，臨床處理亦差別較大[1，2]。因此，子宮畸形類型診斷的準(zhǔn)確與否，決定了對此類患者的臨床干預(yù)是否真正使患者獲益。

單角子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)簡單，不易誤診；HSG表現(xiàn)為梭形宮腔、僅1側(cè)宮角發(fā)育，該宮角向一側(cè)偏屈并發(fā)出1條輸卵管；MRI經(jīng)不同切面觀察，均僅見1個(gè)宮角，對應(yīng)1條輸卵管。雙子宮HSG表現(xiàn)為：由2個(gè)梭形宮腔構(gòu)成雙葉狀，似兩個(gè)單角子宮向盆腔兩側(cè)偏屈，各發(fā)出一條輸卵管（圖1）；兩側(cè)宮腔的發(fā)育程度可不同而顯得不對稱；少數(shù)合并雙陰道（陰道縱隔）。雙子宮MRI冠狀位顯示子宮呈2個(gè)完全分離的梭形結(jié)構(gòu)（圖2），軸位則呈類圓形的宮體、宮頸分離；兩側(cè)宮體均各有完整的肌層、內(nèi)膜信號(hào)，各自的結(jié)合帶顯示清晰（圖3）。完全縱隔子宮HSG表現(xiàn)為兩個(gè)緊鄰的宮腔，間隔以上寬下窄的帶狀充盈缺損影（圖4）；MRI冠狀位則表現(xiàn)為宮壁形態(tài)正常，宮腔內(nèi)可見縱行帶狀低信號(hào)分隔；間隔組織無肌層結(jié)構(gòu)（圖5、6）。不完全縱隔子宮（圖7）和雙角子宮（圖9、10）HSG均表現(xiàn)為雙側(cè)宮腔呈“V”形，但后者2個(gè)宮腔夾角相對較大；兩者的MRI鑒別點(diǎn)主要為：①不完全縱隔子宮的宮底漿膜面不凹陷，雙角子宮宮底明顯凹陷；②不完全縱隔子宮中央間隔組織無肌層信號(hào)，而雙角子宮則有肌層信號(hào)。

本組22例病例中，HSG檢查時(shí)2個(gè)不完全縱隔子宮誤診為雙角子宮，其兩側(cè)宮腔夾角均>90°，較難與雙角子宮鑒別。通過對照HSG和MRI表現(xiàn)，本組4例雙角子宮和6例不完全縱隔子宮中，兩側(cè)宮腔夾角<90°者，HSG診斷為不完全縱隔子宮診斷準(zhǔn)確；兩側(cè)宮腔夾角>120°者，HSG診斷為雙角子宮診斷準(zhǔn)確；而兩側(cè)宮腔夾角為90°-120°者（圖11、12），HSG易誤診。從HSG的成像原理可見HSG極易將殘角子宮誤診為單角子宮；尤其是與宮腔不連通的殘角子宮（圖13、14），HSG誤診率基本為100%。HSG檢查時(shí)如果表現(xiàn)為上述難以鑒別的征象時(shí)，建議MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷。

因雙子宮的特殊形態(tài)HSG診斷準(zhǔn)確率高，筆者呈診斷過9例雙子宮病例，結(jié)果均與MRI、腹腔鏡及手術(shù)等相符。但本組有1例完全縱隔子宮被誤診為雙子宮，原因可能為：①患者婦檢可見雙陰道、雙宮頸口；②插管時(shí)，經(jīng)左側(cè)宮頸外口插入的導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)宮腔，經(jīng)右側(cè)宮頸外口插入者則反之，因此考慮為分離的2個(gè)宮腔。但MRI檢查可見宮體外形正常，宮腔、宮頸和陰道中央可見縱行低信號(hào)影，宮頸段縱隔不完全連續(xù)（圖15），考慮可能存在縱隔有部分節(jié)段缺損，以至于從兩側(cè)宮頸口插管時(shí)2條導(dǎo)管可以交叉呈“X”形（圖16）。

通過本組病例的HSG和MRI表現(xiàn)對照分析可見：對于因不孕、自然流產(chǎn)等到醫(yī)院就診的患者，HSG具有直觀，診斷準(zhǔn)確率較高，可同時(shí)查看輸卵管形態(tài)等優(yōu)勢，其作為子宮畸形首選的檢查方法，目前暫不可替代。對于HSG顯示“V”形宮腔夾角為90°-120°者或單角子宮病例，建議進(jìn)一步MRI檢查，通過子宮長軸的冠狀位觀察子宮大體形態(tài)、內(nèi)膜、結(jié)合帶、宮底漿膜面以及雙側(cè)宮腔間隔是否含有肌層等確定子宮畸形的分型。

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