廣州市番禺中心醫(yī)院放射科（廣東 廣州 511400）

鄧 煒 黃 益 李耀國 梁翠媚 郭少冰

冠狀動脈及主要分支通常走行于心外膜脂肪組織中，有時冠狀動脈的一部分在心肌內(nèi)走行了一段距離后又淺露于心肌表面，則該段冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(mural coronary artery,MCA)，覆蓋在該段冠狀動脈上的心肌束稱為心肌橋(myocardial bridge,MB)。心肌橋通常被認為是良性解剖異常，但近年來研究表明，心肌橋有可能引起心絞痛、心肌梗死等嚴重心血管事件[1]。以往常常依據(jù)選擇性冠狀動脈造影作為診斷心肌橋的“金標準”，近年來研究表明，64排CT無創(chuàng)性造影檢查對心肌橋診斷特異性及敏感性均高，但64排CT發(fā)現(xiàn)的心肌橋影像表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)間關(guān)系仍在研究中。本文對90例經(jīng)64排螺旋CT診斷為單純性心肌橋的資料進行分析，對心肌橋在不同時相中的不同CT表現(xiàn)的臨床意義進行初步探討。

資料與方法

1.1 病例選擇 09年7月至10年10月在我院體檢，CT未發(fā)現(xiàn)其他冠脈疾患，且能在45±3%及75±3%時相清楚成像的單純性心肌橋患者90例，其中男52例，女38例，年齡33-82歲，平均49歲。對心率>85次/分者檢查前口服倍他樂克25-75mg。所有患者檢查前常規(guī)心電圖檢查。

1.2 檢查方法 使用64排東芝螺旋CT，掃描參數(shù)管電壓120-135KV，管電流350-400mAs，球管旋轉(zhuǎn)速度0.4-0.5s/圈，層厚0.5mm，層間距0.3mm，螺距14.4，掃描時間10-15s，掃描方法為預(yù)掃描以確定掃描范圍，預(yù)設(shè)升主動脈中部為感興趣區(qū)，采用雙筒高壓注射器，于肘靜脈注入碘帕醇（370mg碘/100ml）70-100ml（1.3-1.5ml/kg），速率4.5ml/s，注射完后追加40ml生理鹽水，注射10秒后開始追蹤感興趣區(qū)CT值，閾值為200HU，觸發(fā)后2s提醒患者靜息下吸氣后屏氣掃描。掃描結(jié)束后選擇收縮末期(約45%時相)及舒張中期(約75%)中清晰時相進行雙時相重建，并將重建后數(shù)據(jù)傳入工作站做后處理。

1.3 數(shù)據(jù)測量及圖像評價方法 在后處理工作站進行容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)等后處理。心肌橋診斷標準為經(jīng)MPR、CPR及血管探針等多層面多角度觀察到有心肌覆蓋于節(jié)段性冠狀動脈表面。兩名主治以上有經(jīng)驗放射科醫(yī)生分別進行診斷及測量相關(guān)數(shù)據(jù)。管腔狹窄程度取最狹窄處，與肌橋入口+出口管徑/2相比較，輕度<50%，中度50%-75%，重度＞75%。Nobel評分法，以MCA75%時相管徑/45%時相管徑，I級<50%，II級50%-75%，III級＞75%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料，以x2檢驗并作校正，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

90例單純性心肌橋患者中，發(fā)生于前降支79例（近段8例，中段67例，遠段4例）（圖1-5），旋支7例，對角支4例。75%時相MCA狹窄42段，狹窄程度25%-65%；45%時相MCA狹窄90段，狹窄程度32%-82%；Noble評分：I級82例，II級8例。與臨床癥狀與心電圖改變相關(guān)見表1.

討 論

3.1 CT冠脈成像診斷心肌橋優(yōu)缺點 優(yōu)點：心肌橋是一種常見的心臟解剖現(xiàn)象，由于心肌的舒縮會影響MCA內(nèi)的血流，有可能引發(fā)心肌缺血的臨床癥狀及心電圖改變。目前的研究表明，MCA的狹窄與心肌橋厚度、長度、心肌纖維與血管的成角等有關(guān)[2-3]，狹窄程度則與臨床癥狀及心電圖改變相關(guān)。傳統(tǒng)冠狀動脈造影只能通過”擠奶征”間接判斷MCA的存在,而CT冠脈成像的圖像時間及空間分辨率高，可直接觀察心肌與MCA關(guān)系，診斷特異性及敏感性均較高，并能測量MB厚度、MCA長度及狹窄程度。本組病例在CT雙時相中均能清楚顯示MCA與MB間的關(guān)系，并可在任意角度旋轉(zhuǎn)觀察、測量。此外，無創(chuàng)、安全、時間短、費用低等原因，亦使患者容易接受檢查，從而較易發(fā)現(xiàn)病變。

圖1-5為同一病例，前降支MCA。VR圖及血管探針（圖1）、45%時相橫斷面（圖2）、75%時相橫斷面（圖3）、45%時相CPR（圖4）、75%時相CPR（圖5）均顯示前降支走行于左室前壁前側(cè)心肌中，局部管腔狹窄，其中收縮期（圖2、4）MCA管腔狹窄程度明顯重于舒張期（圖3、5）。

表1 單純性心肌橋患者與臨床癥狀與心電圖改變相關(guān)

缺點：由于64排CT冠脈成像時間分辯率尚不足以完全消除心臟跳動影響，僅能在收縮末期與舒張中期心臟相對靜止時才能清晰成像，因此不能完全顯示MCA在整個心臟博動中的變化。此外，心率、心律及患者呼吸配合等多種外因亦容易影響成像質(zhì)量[4]，進而影響MCA的診斷及預(yù)后判斷。

3.2 CT冠脈雙時相成像的應(yīng)用及臨床意義 因64排CT冠脈成像75%時相整體成像效果優(yōu)于45%時相，因此冠脈重建時一般以75%時相作常規(guī)重建[5]，但在MB診斷中，雙時相重建顯示MCA有自己獨特價值。

3.2.1 冠狀動脈供血85%在舒張期，因此舒張期的MCA管徑狹窄可明顯影響心肌血供。研究表明，75%時相雖已到舒張中期，但在冠脈CT中MCA仍有部分病例有輕到中度的狹窄，且發(fā)現(xiàn)狹窄的病例臨床癥狀及心電圖改變均較未見狹窄者為多，兩者有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2.2 45%時相MCA均有不同程度的狹窄，而狹窄的程度與心肌缺血的臨床癥狀與心電圖改變有關(guān)。輕度狹窄的患者有癥狀及心電圖改變者較中度狹窄明顯為少，兩者有統(tǒng)計學(xué)意義，而重電度狹窄者均有心圖改變及心肌缺血癥狀。顯示45%時相MCA改變類似于CGA中的Noble分級法，結(jié)合75%時相MCA改變，對指導(dǎo)臨床診治有一定意義。

3.2.3 CGA中常以Noble[6]分級法判斷MCA與臨床癥狀的相關(guān)性，但本組數(shù)據(jù)顯示，該分級法并不能套用于64排CT冠脈成像。考慮是由于MCA的管徑受MB影響，最大管徑往往不能如正常情況下出現(xiàn)在舒張早期，而推遲至舒張中晚期，而CT冠脈成像不能在所有時相中清晰成像，故往往不能顯示MCA最大管徑，造成Noble分級法不適用。

3.2.4 64排CT冠脈成像應(yīng)用以來，對MB的發(fā)現(xiàn)遠較傳統(tǒng)冠脈造影多。但由于在部分無癥狀體檢者可檢出MB，而有癥狀MB患者不少亦伴有輕度狹窄的冠狀動脈粥樣硬化，因此患者心肌缺血與MB關(guān)系往往難以判斷。本研究根據(jù)雙時相重建顯示的肌橋的不同改變，可初步判斷患者心肌缺血與心肌橋的關(guān)系。

綜上所述，64排CT雙時相冠脈成像可準確診斷MB，并為臨床提供MB-MCA多種信息，為臨床用藥或介入等治療提供治療依據(jù)，有良好的應(yīng)用前景。

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