李素華，楊悅，李?yuàn)?/p>

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，大連市 116001；2.沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng)市 110016）

某醫(yī)院門診合理用藥國(guó)際指標(biāo)調(diào)查與評(píng)價(jià)

李素華1＊，楊悅2#，李?yuàn)?

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，大連市 116001；2.沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng)市 110016）

目的：對(duì)某醫(yī)院門診科室的處方用藥狀況進(jìn)行調(diào)查和點(diǎn)評(píng)，提高其合理用藥水平。方法：抽取某醫(yī)院2009年7、9、11月28個(gè)科室的門診處方共8009張，發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)患者調(diào)研問(wèn)卷360張，通過(guò)對(duì)2組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以世界衛(wèi)生組織制定的合理用藥國(guó)際指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)該院合理用藥水平。結(jié)果：該醫(yī)院門診每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為2.26種；藥品通用名使用占處方用藥的90.38%；抗菌藥使用率為30.18%；注射劑使用率為22.30%；基本藥物使用率為54.96%；處方平均金額為216.16元；平均就診時(shí)間為7.72min；平均發(fā)藥交代時(shí)間為30s；調(diào)配藥物率為100%；藥品標(biāo)簽標(biāo)示完整率為100%；患者了解正確用藥方法率為95.36%。結(jié)論：該醫(yī)院門診處方在處方平均用藥品種數(shù)、藥品通用名使用率、抗菌藥使用率、平均就診時(shí)間、實(shí)際調(diào)配藥物率、藥品標(biāo)簽標(biāo)示完整率、患者了解正確用藥方法率等方面均符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。但在注射劑使用率、基本藥物使用率、處方平均金額、平均發(fā)藥交待時(shí)間等方面不符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，尚需采取切實(shí)有效的干預(yù)措施。

合理用藥；國(guó)際指標(biāo)；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研

世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥調(diào)查指南》，制定了合理用藥的國(guó)際指標(biāo)。該指南內(nèi)容全面，能夠客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)醫(yī)療單位的藥物治療情況。我國(guó)于2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》第44條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方評(píng)價(jià)制度，并要填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表。本文結(jié)合合理用藥國(guó)際指標(biāo)及處方評(píng)價(jià)表中的相關(guān)指標(biāo)對(duì)某院28個(gè)科室的門診處方進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 合理用藥國(guó)際指標(biāo)[1]的主要內(nèi)容

WHO制定的合理用藥調(diào)查指標(biāo)包括：處方指標(biāo)、患者關(guān)懷指標(biāo)、管理指標(biāo)（Facility indicators）和補(bǔ)充指標(biāo)。處方指標(biāo)包括：（1）每張?zhí)幏降钠骄幤贩N數(shù)；（2）處方藥品使用通用名的百分率；（3）抗菌藥使用的百分率；（4）注射劑使用的百分率；（5）基本藥物使用的百分率?；颊哧P(guān)懷指標(biāo)包括：（1）患者平均就診時(shí)間；（2）藥師平均發(fā)藥時(shí)間；（3）實(shí)際調(diào)配藥品的百分率；（4）藥品標(biāo)簽標(biāo)示完整的百分率；（5）了解全部處方藥用法的患者的百分率。管理指標(biāo)包括：（1）醫(yī)院有無(wú)處方手冊(cè)和基本藥物目錄；（2）臨床指南的有效性；（3）關(guān)鍵藥品使用的百分率。補(bǔ)充指標(biāo)包括：（1）每張?zhí)幏降慕痤~；（2）按照臨床要求所開(kāi)的處方的百分率。

2 研究方法

2.1 資料納入方法

通過(guò)抽查某院2009年7、9、11月28個(gè)科室的門診處方，將處方按月份分類，每科室每月隨機(jī)抽取100份，月患者量不足100人的科室抽取當(dāng)月全部，共計(jì)8009份，用于處方指標(biāo)調(diào)查。對(duì)上述各科室患者隨機(jī)抽取400例，采用問(wèn)卷調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相結(jié)合的方式，進(jìn)行患者關(guān)懷指標(biāo)問(wèn)卷調(diào)查，取得有效答卷360例。

2.2 資料統(tǒng)計(jì)內(nèi)容及方法

將處方日期、患者年齡、每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)、是否使用抗菌藥物、是否使用注射劑、基本藥物品種數(shù)、藥品通用名數(shù)、處方金額等錄入Excel表格。各科室每月的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：處方用藥品種總數(shù)（A）；每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)（B）＝A/100（月處方數(shù)不足100份的，抽取其全部處方A1，B＝A/A1）；處方中藥品通用名總數(shù)（I）；處方中藥品通用名占處方用藥的百分率＝I/A；應(yīng)用抗菌藥的病例數(shù)（C）；抗菌藥使用的百分率＝C/100（月處方數(shù)不足100份的科室抗菌藥使用的百分率為C/A1）；應(yīng)用注射劑的病例數(shù)（E）；注射劑使用的百分率＝E/100（月處方數(shù)不足100份科室的注射劑使用的百分率為E/A1）；處方中基本藥物品種總數(shù)（G）；處方中基本藥物占處方用藥總數(shù)的百分率＝G/A。

對(duì)360例患者指標(biāo)有效問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：各科室患者平均就診時(shí)間（A）；患者取藥時(shí)藥師平均發(fā)藥交代時(shí)間（B）；處方用藥品種總數(shù)（C）；按處方調(diào)配藥品總數(shù)（D）；按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率＝D/C；標(biāo)簽標(biāo)示完整的藥品總數(shù)（F）；藥品標(biāo)簽標(biāo)示完整百分率＝F/D；能正確回答全部處方藥用法的患者數(shù)（H）；了解全部處方藥用法的患者的百分率＝H/360。

3 結(jié)果與分析

3.1 處方指標(biāo)調(diào)查結(jié)果

處方指標(biāo)調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表12009年7、9、11月某院門診處方指標(biāo)調(diào)查情況Tab1 Investigation of out-patient description index of a hospital in July，September and November in 2009

3.1.1 每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為2.26種，符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查結(jié)果顯示，該院門診每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為2.26種，與北京[3]市相比均值稍低，而且WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn)為1.6～2.8種[4]，因此該院基本符合規(guī)定。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，個(gè)別科室如預(yù)防保健科、心血管內(nèi)科等，存在均值過(guò)高現(xiàn)象，最高時(shí)分別達(dá)到3.24種、4.00種，可能與季節(jié)性預(yù)防保健政策有關(guān)。因?yàn)殡S著藥品品種的增多，其不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率也增加，應(yīng)宣傳盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥，以減少ADR的發(fā)生率。

3.1.2 藥品通用名使用率為90.38%，符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 2006年WHO藥品通用名使用率平均值[2]為72.3%。調(diào)查結(jié)果顯示，該院藥品通用名使用率為90.38%，這是源于其執(zhí)行了國(guó)家《處方管理辦法》，使用電子處方，已把部分藥品通用名輸入系統(tǒng)中，所以通用名使用率在國(guó)內(nèi)屬于較高水平。這樣不僅可以提高處方的透明度，讓患者看得懂處方內(nèi)容，而且更容易了解藥物的正確應(yīng)用。該院未使用通用名的處方基本是中藥協(xié)定處方。

3.1.3 抗菌藥使用百分率為30.18%，符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 2006年WHO抗菌藥使用百分率平均值[2]為46.4%，調(diào)查結(jié)果顯示，該院抗菌藥使用率為30.18%，比北京市所調(diào)查醫(yī)院的平均值稍低[5]。就平均水平而言基本合理（除個(gè)別科室，如心理門診等不使用外）。但歐美發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)此數(shù)值僅為10%左右[6]，說(shuō)明我國(guó)仍存在很多的不足。此外，此次調(diào)查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)有不合理使用抗菌藥的現(xiàn)象，如頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類與第1代或第3代頭孢菌素類聯(lián)用等現(xiàn)象。因此，還需嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，要特別注意一些不合理聯(lián)用的抗菌藥物，制定個(gè)體化的給藥法案，合理有效的使用抗菌藥物。

3.1.4 注射劑使用率為22.30%，不符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 2006年WHO注射劑使用率平均值[2]為19%。調(diào)查結(jié)果顯示，該院注射劑使用百分率為22.30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上海[7]、北京某院的平均水平，且集中于兒科門診和門診美容室，最高分別達(dá)到43.00%、92.00%。由于小兒呼吸道感染較多、年齡太小、口服不方便以及家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，造成兒科門診注射劑使用率過(guò)高。隨著社會(huì)美容整形的盛行，越來(lái)越多的年輕人選擇美容整形以提高自身形象，而美容整形基本上以注射劑為主，造成該院總注射劑使用率過(guò)高。由于過(guò)多地應(yīng)用注射劑，往往伴隨注射劑的不合理應(yīng)用，如無(wú)適應(yīng)證應(yīng)用、注射劑配伍不當(dāng)?shù)取２槐匾念l繁應(yīng)用注射劑，不僅增加患者痛苦，還使患者機(jī)體處于開(kāi)放狀態(tài)，易引起感染等，所以要加強(qiáng)宣傳和教育力度，以改善目前注射劑使用率過(guò)高狀況。

3.1.5 基本藥物使用率為54.96%，低于合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 2006年WHO基本藥物使用率平均值[2]為89.4%。調(diào)查結(jié)果顯示，該院基本藥物使用率僅為54.96%。由于醫(yī)藥科技的發(fā)展，新藥品種大量涌現(xiàn)，再加上目前醫(yī)藥市場(chǎng)不規(guī)范，非基本藥物品種進(jìn)入醫(yī)院，在給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)，也導(dǎo)致基本藥物使用率偏低。為了滿足廣大民眾的衛(wèi)生服務(wù)需求，還要加大使用國(guó)家基本藥物目錄藥品和醫(yī)師使用基本藥物的培訓(xùn)督導(dǎo)力度，使醫(yī)療服務(wù)能有更高的質(zhì)量，使患者感到真正的“物有所值”。

3.1.6 處方平均費(fèi)用為216.16元，不符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查結(jié)果顯示，該院門診處方的平均金額為216.16元，與深圳醫(yī)院[8]調(diào)查的情況相比，門診平均金額明顯偏高，尤其是血液凈化科和神經(jīng)外科門診，最高分別達(dá)到1144.90元、620.55元。其原因是由于某些患者病情危重，希望選一些“較貴”、“較好”的藥物來(lái)進(jìn)行治療。其他科室用藥金額均在正常范圍之內(nèi)，說(shuō)明該院長(zhǎng)期限制使用高價(jià)的藥品，堅(jiān)持控制“大處方”，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等工作已取得初步成效。但還需繼續(xù)加強(qiáng)管理，消除個(gè)別科室的金額過(guò)高現(xiàn)象。

3.2 患者關(guān)懷指標(biāo)調(diào)查結(jié)果

患者關(guān)懷指標(biāo)調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表2。

3.2.1 平均就診時(shí)間為7.72min，符合WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查結(jié)果顯示，與北京、深圳醫(yī)院相比，患者就診時(shí)間稍長(zhǎng)。這與該院致力于改善醫(yī)療服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量有很大的關(guān)系。

表2 2009年7、9、11月某院門診患者關(guān)懷指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果Tab2 Investigation of patient care index of a hospital in July，September and November in 2009

3.2.2 平均發(fā)藥交待時(shí)間為30s，遠(yuǎn)低于WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查結(jié)果顯示，優(yōu)生優(yōu)育中心門診交待時(shí)間最短，可能由于醫(yī)師在給患者診療的過(guò)程中，積極主動(dòng)地向患者講解疾病的相關(guān)事宜及注意事項(xiàng)，詳細(xì)闡述所開(kāi)藥物的用法，故發(fā)藥時(shí)不必藥師解釋，節(jié)省了交代時(shí)間。而心血管內(nèi)科門診交待時(shí)間最長(zhǎng)，可能是由于此類處方的種類和數(shù)量都較多，其ADR也居多，況且該科開(kāi)藥患者多為老年人，因此需藥師在發(fā)藥時(shí)多加叮囑，以免發(fā)生失誤。目前，我國(guó)醫(yī)院門診發(fā)藥窗口主要還是以發(fā)藥供應(yīng)為主，故有些交待叮囑用藥細(xì)節(jié)還需改善。

3.2.3 實(shí)際調(diào)配藥物率為100%，符合WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查結(jié)果顯示，藥品供應(yīng)能保障臨床診療需求，醫(yī)師通過(guò)采用電子處方，處方直接傳輸至收費(fèi)處，由患者付費(fèi)后再轉(zhuǎn)入藥房，如有個(gè)別藥品品種短缺時(shí)會(huì)及時(shí)通知各臨床科室，并制定解決方案，故而使藥品調(diào)配率達(dá)到100%。

3.2.4 藥物標(biāo)簽標(biāo)示完整率為100%，符合WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查結(jié)果顯示，該院藥品均采購(gòu)自正規(guī)藥廠，每種藥品都標(biāo)有藥品名、劑量、用法用量等。即使個(gè)別需要分包裝發(fā)放的藥品，亦由雙人復(fù)核分包，寫(xiě)明藥品名、劑量、用法用量，無(wú)一疏漏，說(shuō)明該院藥學(xué)服務(wù)水平較高。

3.2.5 患者了解正確用藥方法率為95.36%，符合WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查結(jié)果顯示，在患者了解藥物使用信息途徑中，有53.20%的患者表示從開(kāi)方醫(yī)師處獲得，有42.16%的患者是從藥師處了解，且當(dāng)患者對(duì)藥物的使用不清楚時(shí)，首先想到向開(kāi)方醫(yī)師詢問(wèn)，這種情況顯示患者對(duì)藥師的信任程度不夠。究其原因筆者認(rèn)為：一是藥師較大的工作量導(dǎo)致其與患者交流時(shí)間太短；二是藥師自身水平有限及臨床經(jīng)驗(yàn)少，針對(duì)一些復(fù)雜的聯(lián)合用藥交代不夠清楚。

4 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，該院門診處方在處方平均用藥品種數(shù)、藥品通用名使用率、抗菌藥物使用率、平均就診時(shí)間、實(shí)際調(diào)配藥物率、藥物標(biāo)簽標(biāo)示完整率、患者了解正確用藥方法率這幾方面均符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。但在注射劑使用百分率、基本藥物使用率、處方平均金額、平均發(fā)藥交待時(shí)間等方面不符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)上述不符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，該院采取了以下措施進(jìn)行干預(yù)：

（1）加強(qiáng)基本藥物的使用，組織臨床醫(yī)師和藥師加強(qiáng)《處方管理辦法》、國(guó)家基本藥物目錄等的培訓(xùn)。同時(shí)，該院還根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），再結(jié)合實(shí)際編制了本院《用藥基本目錄》和《藥品處方集》，并加大對(duì)醫(yī)師使用基本藥物的培訓(xùn)督導(dǎo)力度，提高其對(duì)國(guó)家基本藥物政策的了解程度及應(yīng)用基本藥物的專業(yè)技能，進(jìn)而提高基本藥物的使用率，保證向公眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的藥物。

（2）對(duì)于兒科門診和門診美容室過(guò)多使用注射劑的情況，該院組織醫(yī)師進(jìn)行了全面的教育培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)定只能在必要時(shí)才能使用注射劑。如：口服明顯降低生物利用度的藥物、沒(méi)有合適的口服劑型的藥物、患者對(duì)口服治療依從性差等，并在使用注射劑時(shí)要求醫(yī)師遵守注射劑合理使用指導(dǎo)原則。同時(shí)，要求醫(yī)師在診治過(guò)程中積極主動(dòng)的向患者講解過(guò)多使用注射劑的危害，讓患者擺脫“注射比口服好得快”的誤區(qū)，以此降低注射劑使用的百分率。

（3）對(duì)于平均發(fā)藥交代時(shí)間較短的問(wèn)題，該院藥劑科要求藥師加強(qiáng)用法用量的交代，并增加了發(fā)藥窗口及調(diào)配藥師的數(shù)量，減少了患者排隊(duì)取藥現(xiàn)象。此外，該院還在取藥窗口旁另設(shè)了藥物咨詢窗口，并且每天早上實(shí)行5～15分鐘晨會(huì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。每周進(jìn)行1次統(tǒng)一學(xué)習(xí)，并定期檢查藥劑科門診調(diào)劑人員對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的了解程度等，為患者提供全面的用藥指導(dǎo)。

除了采取上述措施外，該院還對(duì)個(gè)別開(kāi)具大處方、高價(jià)處方（單張?zhí)幏浇痤~超過(guò)500元）的醫(yī)師采取教育為主與扣罰獎(jiǎng)金相結(jié)合的辦法進(jìn)行強(qiáng)化管理，并設(shè)立定期監(jiān)查制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)師，協(xié)調(diào)各方面處理。此外，還利用院內(nèi)藥學(xué)網(wǎng)站發(fā)布、交流工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法等，以保證干預(yù)措施的貫徹執(zhí)行，共同促進(jìn)合理用藥，使醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)向著穩(wěn)定、高效的方向發(fā)展。

合理用藥是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、保障患者生命安全的重要手段之一，也是醫(yī)藥工作者關(guān)注的重點(diǎn)。我國(guó)應(yīng)借鑒WHO的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥行為進(jìn)行監(jiān)管，以充分利用醫(yī)療資源，減少患者資金浪費(fèi)，維護(hù)患者健康。

[1] WHO.Promoting rational use of medicines：core components[Z].WHO Policy Perspectives on Medicines，2002：2.

[2] WHO.Medicines use in primary care in developing and transitional countries[Z].Fact book summarizing results from studies reported between 1990and 2006.2009：91.

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Investigation and Evaluation of International Rational Drug Use Index in a Hospital

LI Su-hua
（Dept.of Pharmacy，The Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian 116001，China）
YANG Yue，LI Shan
（College of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang 110016，China）

OBJECTIVE：To investigate and review prescription drug use in the outpatient department of a hospital，and to promote rational drug use.METHODS：8009outpatient prescriptions and 360on-spot questionnaires among patients were conducted in a certain hospital in July，September and November in 2009of 28departments.Compared with WHO standard，the data of rational drug use was analyzed statistically to evaluate rational drug use index.RESULTS：Prescription index：2.26kinds of drugs were used in each prescription averagely；generic name of drugs accounted for 90.38%；antibiotics，injections and essential drugs accounted for 30.18%，22.30%，and 54.96%，respectively；the average amount of drugs was 216.16yuan.Patient care index：average visiting time was 7.72min and average explanatory time was 30secs；the percentage of drug dispensing was 100%；100%drugs were labeled；the percentage of patients，who understood the drugs usage，accounted for 95.36%.CONCLUSION：Results of survey show that the outpatient-prescriptions from the hospital have met medication standard in the following aspects：the average number of drugs in each prescription；the percentage of generic name of drugs；the percentage of antibiotics use；average visiting time；the percentage of the factual drug dispensing；the percentage of the complete drugs label；correct drug use methods being familiar with patients.However，it still needs improvement in following aspects：the percentages of injections and essential drugs，average explanatory time.The survey has pointed out the factors which influence the rational drug use in the hospital and provided evidence for further pragmatic intervention measures in use of injections and essential drugs and the average explanatory time.

Rational drug use；International index；On-site survey

R95

C

1001-0408（2011）20-1845-03

＊副主任藥師，碩士研究生。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0411-62893216。E-mail：lshruru@163.com

#副教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：藥事管理。電話：024-23986372。E-mail：yyue315@126.com

2011-01-03

2011-03-22）